Insuffisance Surrénale Aigue Diagnostic, Traitement DESC Réanimation Médicale Février 2008 Céline Gil Marseille

Physiologie L’axe hypothalamo hypophyso surrénalien

Physiologie La POMC, précurseur de l’ACTH

Physiologie Les différentes zones de la surrénale

Physiologie Sécrétion endocrine de la corticosurrénale Le cortisol, sécrété par la zone glomérulée Stimulation de la néoglucogenèse donc un effet hyperglycémiant Stimulation du catabolisme protidique Stimulation de la lipogenèse (viscérale et région facio- tronculaire) Inhibition de la sécrétion d’hormone antidiurétique Action stimulante sur le système nerveux central Effet anti inflammatoire et antipyrétique Stimulation du tonus vasculaire Effet minéralocorticoïde à forte dose… Rythme nycthéméral : nadir entre 0 et 2 h et pic entre 7 et 9 h

Physiologie Sécrétion endocrine de la corticosurrénale L’aldostérone, sécrétée par la zone fasciculée Rétention sodée et excrétion de potassium Elle est sous la dépendance prépondérante de la rénine Sa sécrétion est donc préservée en cas d’insuffisance surrénale haute par défaut de sécrétion d’ACTH Les androgènes surrénaliens, sécrétés par la zone réticulée stimulés par l’ACTH

Physiologie Le Cortisol Fixation protéique plasmatique à 90 % Fraction libre seule forme active Protéines de fixation : Cortisol Binding Globulin (CBG) +++ Albumine Pendant le sepsis : CBG ↓ 50 %

Diagnostic clinique Signes cardiovasculaires Signes digestifs En rapport avec la déshydratation EC HypoTA, collapsus Due au déficit en minéralocorticoïdes Signes digestifs Douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhées, aggravant la déshydratation Signes neuromusculaires Asthénie, crampes, myalgies, arthralgies Signes cutanés Hyperpigmentation Hypoglycémie Parler de la fièvre…risque si exploration chirurgicale Non exhaustif

Diagnostic clinique Recherche de facteurs déclenchants Décompensation IS connue ou révélatrice Arrêt brutal d’une corticothérapie Stress : infection, intervention chirurgicale Début d’un opothérapie thyroïdienne

Diagnostic clinique Insuffisance surrénale primitive vs secondaire Insuffisance surrénale primaire Insuffisance surrénale haute (corticotrope) Peau et muqueuses Hyperpigmentation Pâleur, même sans anémie Troubles ioniques Hyperkaliémie Hyponatrémie par perte de sel Kaliémie normale Hyponatrémie de dilution Maladies ou symptômes associés Pathologie autoimmune (hypothyroïdie, vitiligo) Tuberculose Autres manifestations d’insuffisance hypophysaire

Diagnostic biologique Reflet du défaut de la réabsorption hydrosodée Hyponatrémie, souvent < 120 mmol/L Natriurése élevée, > 20 mmol/L Hyperkaliémie, kaliurése basse Hyperprotidémie Hypoglycémie Lymphocytose, hyperéosinophilie Cortisolémie < 20 µg/dL ou 550 nmol/L (limite haute hors état de choc)

Diagnostic biologique Test au Synacthéne® Cortisol plasmatique à 8 h Injection de 250 µg de Synacthéne® Cortisol à H30 et H60 Réponse normale cortisol à H30 et/ou H60 supérieur à 18-20 µg/dl (486-540 nmol/l) Mis en défaut dans 5 % des cas si IS IIaire HSHC doit être arrêté la veille à 16 h

Diagnostic biologique Test au Synacthéne® 1 µg versus 250 µg Diagnosing adrenal insufficiency: which test is best--the 1-microg or the 250-microg cosyntropin stimulation test? Magnotti et Al. Endocrin Pract 2008. Meilleur pour le diagnostic des IS secondaires et chez le patient de réanimation Mais réalisation difficile

Diagnostic biologique Test à la métopirone Bloque la transformation du 11-desoxycortisol en cortisol Prise orale 30mg/kg puis dosage 11- desoxycortisol et de l’ACTH Hypoglycémie insulinique Stress pour stimuler la sécrétion d’ACTH 0,10 à 0,15 UI/kg d’insuline puis dosage de l’ACTH et du cortisol à 15, 30, 45, 60 et 90 minutes Dosage ACTH à distance

Tableau Atypique Syndrome de Waterhouse-Friderichsen Décrit en 1911 sur ménigoccémie Physiopathologie discutée Hypotension, inadéquation apports Conformation vasculaire particuliére Troubles de l’hémostase D’autres germes incriminés … Syndrome de Waterhouse-Friderichsen au cours d’une péritonite à Morganella morganii et Enterococcus faecium. Tourrel et al. AFAR 2007 Staphylococcus aureus Sepsis and the Waterhouse– Friderichsen Syndrome in Children. Adem et Al. NEJM 2005

Tableau atypique Homme 68 ans ATCD : Insuffisant cardiaque systolique, HTA, FA Ttt : Digoxine, Warfarine Dyspnée, douleurs lombaires, TA 50/30, 82/min, FR 20/min Biologie : INR = 4,2, iono normal, hyperéosinophilie ECG, ETT non modifié Bilateral adrenal hemorrhage : an overlooked cause of hypotension Michalis K. Picolos et Al , J Emerj Med 2007.

Tableau atypique Femme 25 ans Depuis 3 ans : asthénie, amaigrissement Défaillance hémodynamique brutale GCS 15, TA 70/30, FC 120/min Mise sous NA, HSHC 200 mg/j, ATB Dégradation, IOT, VM, Tableau d’OAP, Adré 25 mg/h Assistance circulatoire, FEVG < 30 % Hémofiltration

Tableau atypique Femme 25 ans Dosages systématiques réalisés : Insuffisance surrénale Sevrage assistance circulatoire Récupération fonction cardiaque normale Tableau d’insuffisance surrénale qui persiste avec ACTH à 20 fois la normale Communications orales. La Revue de médecine interne 2008

Tableau atypique Homme 64 ans Sous HBPM suite à PTH A J7, thrombopénie à 76 /dL (339 en début de ttt) => Mise sous danaparoide A J9, défaillance circulatoire, fièvre, confusion, douleurs abdo, thrombopénie à 46, hypernatriurése Scanner abdominal : nécrose hémorragique bilatérale des surrénales Résolution en 24 h sous hormonothérapie Shock during heparin-induced thrombocytopenia: Look for adrenal insufficiency!, Mongardon et al, ICM 2007

Etiologies Insuffisance surrénale primaire Maladies autoimmunes (80 %) Causes infectieuses Tuberculose (15%) VIH, histoplasmose, coccidioïdomycose Hémorragie bilatérale des surrénales Causes médicamenteuses Kétoconazole, Etomidate, Mitotane Hyperplasie congénitale des surrénales (déficit en 21- hydroxylase) Hypoplasie congénitale des surrénales Tumeurs bilatérales (lymphome, métastases)

Etiologies Calcification surrénalienne post TBC Université de Rennes

Etiologies Insuffisance corticotrope Adénome hypophysaire Corticothérapie au long cours

Etiologies Iatrogénie Augmentation de la clairance de glucocorticoïdes de synthèse par certains inducteurs enzymatiques comme la RIFAMPICINE et la CARBAMAZEPINE. Inhibition de la synthèse de cortisol : KETOCONAZOLE, ETOMIDATE par inhibition de la 11-β-hydroxylase. Risque d’IS corrélée à la dose de corticoïdes inhalés : 400-500 µg/j chez l’enfant et 800-1000 µg/j chez l’adulte. Actualités sur l’insuffisance surrénalienne. Nunes et Al. Annales d’Endocrinologie 2008.

Etiologie Le cas de l’ETOMIDATE Pubmed : 1983, environ 100 publications ICU physicians should abandon the use of etomidate ! 2005, ICM, Annane. Actuellement pas recommandé chez patient septique : Faut-il encore utiliser l’étomidate ? AFAR 2008, JF Payen et Al. Mise au point. Etude chez le polytraumatisé : Adrenal suppression following a single dose of etomidate for rapid sequence induction: a prospective randomized study. J Trauma 2008, Hiltreth et Al. 60 patients. E / FM. Pas de dosage du 11-déoxycortisol.

Etiologie Le cas de l’ETOMIDATE Dosage du cortisol libre Durée max de 24h Supplémentation de 24 à 48 h ?? Reste la référence chez patient hypotendu ou ASA 3/4

Traitement Compensation des pertes hydrosodées SSI + apport glucidique Objectif de PAM et de diurése Apport en glucocorticoïdes Hémisuccinate d’hydrocortisone 100 mg en bolus puis 100 à 200 mg/j IV puis baisse progressive pour atteindre posologie optimale en 5 à 7 jours Pas de minéralocorticoïde initialement Surveillance Traitement du facteur déclenchant surveillan

ISA et Stress Management of adrenal insufficiency during the stress of medical illness and surgery. Med J Aust 2008.

ISA et stress Augmenter les doses de glucocorticoïdes de 50 % au troisième trimestre En dentisterie : Revue de la littérature 4 cas depuis 1966 dont 3 sous AG avec problème infectieux sous jacent. Supplemental corticosteroids for dental patients with adrenal insufficiency : Reconsideration of the problem. Miller et Al. Journal of American Dental Association 2009.

ISA et stress Corticosteroid Insuffiency in Acutely All Patients. Review article. Cooper et Al, NEJM 2003

Critical illness-related corticosteroid insuffiency CIRCI Se développe au cours de l’évolution de la maladie causale Réversible ISR définie initialement par une augmentation du taux de cortisol < 9 µg/dl, 60 min après stimulation par 250 µg d’ACTH. Diagnosis of adrenal insufficiency in severe sepsis and septic shock. Annane et al, AJRCCM 2006 Pas forcement existant à l’admission

CIRCI Meta analyse CCM 2008 Réversibilité du choc à J7

CIRCI Meta analyse CCM 2008 Mortalité à J28

CIRCI Surviving sepsis campaign 2008

Conclusion Pathologie rare mais grave Diagnostic aisé Thérapeutique accessible et peu couteuse Y penser dans les états de choc résistants au remplissage bien conduit et aux catécholamines.

Conclusion Les questions en suspension… La place de l’étomidate L’insuffisance surrénale dans le choc septique La supplémentation en situation de stress