La dose de dialyse: évaluation et dose adéquate dans l’IRA K.C. PSOMAS (Montpellier) DESC Réanimation Médicale – Février 2009 La dose de dialyse: évaluation et dose adéquate dans l’IRA

Introduction IRA : 10-25% pts d’ICU mortalité élevée 40% - 88% Uchino et al, JAMA 2005 Lameire et al, Kidney Int 1998 Difficulté mesures préventives → optimisation des techniques d’ EER matériel utilisé (« biocompatibilité » membrane) tolérance d’EER (hémodynamique, EER continue) efficacité des séances de dialyse (taux d ’épuration du sang ou « dose de dialyse »)

Concept de dose de dialyse Bien établi en IRC et corrélé à la survie des patients Efficacité EER= clairance urée (faible PM, quantité, diffusion, dosage plasmatique facile) = masse éliminée au cours d’une séance Quantification relative: taux épuré par rapport au stock de l’organisme Quantification absolue: quantité totale éliminée par séance (Kt, cumulative)

Les indicateurs de l’épuration (1) Clairance de l’urée : K ml/min valeur instantanée (in vitro ou in vivo) Dose de dialyse : Kt litres valeur moyenne durant la période t de la séance Dose normalisée de dialyse : Kt /V Volume de distribution de l’urée (volume d’eau totale selon approximations anthropométriques)

Effet rebond postdialytique Diffusion tissulaire urée ( 80% musculaire++) Équilibration stock vasculaire et extravasculaire 30-60 min après fin dialyse en IRC (17-45% élévation)

Les indicateurs de l’épuration (2) TRU: taux de réduction de l’urée après la séance TRU= 100 x (1- Ct/Co) Valeur seuil de Kt/V= 1.2 ( x3 / semaine) Valeur seuil de TRU= 65% Owen et al, NEJM, 1993 Collins et al, Am J Kidney Dis, 1994

Application en IRA Equilibre volémique ? (surcharge hydrosodée, hyperperméabilité capillaire, débits sanguins régionaux) Equilibre métabolique? (catabolisme, apports azotés) Ecart dose prescrite – dose mesurée (recirculation abord vx, coagulation membrane, irrégularités hémodynamiques)

Dose de dialyse en IRA (1) Vision optimiste?? Absence de bénéfice d’un programme de dialyse intense (maintien urémie < 21mmol/l) vs programme habituel (urémie < 35 mmol/l) en terme de mortalité (59 vs 47%) MAIS petit effectif et pas d’appariement sur gravité Gillum et al, Clin Nephrol, 1986 Kt/V et TRU dans le groupe des survivants étaient significativement supérieurs à ceux des pts décédés (1.09 vs 0.89 et 58% vs 46%) Tapolyai et al, J Am Soc Nephrol, 1994

Dose de dialyse en IRA (1) Doses plus élevées de Kt/V pendant CVVH (0.8 vs 0.53) améliorent le contrôle urémique, équilibre acido-basique MAIS pas de conséquence clinique véritable Brause et al, Crit Care Med, 2003 Corrélation dose de dialyse-survie uniquement chez des patients moyennement sévères sous CRRT ou IHD (dialyse intense: Kt/V>1) (rétrospective, n=844) Paganini et al, Am J Kidney Dis, 1996 Paganini et al, Blood Purif, 2001

Dose de dialyse en IRA (2) HD intermittente quotidienne vs toutes les 48H (conventionnelle) (N=146, prospective randomisée) Schiffl et al, NEJM, 2002

Dose de dialyse en IRA (2) Amélioration de la survie (p=0.01) Meilleur contrôle de l’urémie Moins d’épisodes hypotensifs Amélioration plus rapide de la fonction rénale (p=0.001) Dialyse /48H : facteur de risque indépendant de mortalité MAIS: dose dialyse /48H <dose conventionnelle

Dose de dialyse en IRA (2) Inconvénients: Patients instables exclus (EERc) Selon TRU sous-dialyse des pts dialysés /48H Monocentrique Variabilité volémique importante chez pts /48H ( 1214 ± 464 L vs 3486 ± 262, p<0.001; )

Dose de dialyse en IRA (3) CVVHF de 35 (Kt/V=1.4) ou 45 ml/kg/h améliore la survie vs 20 ml/kg/h (Kt/V=0.8) chez 425 pts en IRA Ronco et al, Lancet, 2002

Dose de dialyse en IRA (3) Survie: Groupe 1: 41% Groupe 2: 57% Groupe 3: 58% Prospective, randomisée MAIS: Monocentrique, 6 ans Kt/V: 1.4, coût Peu de sepsis (N:50-60%) CVVH post-dilutionnelle (strict) Groupe post-chirurgie

Dose de dialyse en IRA (3) Prospective , randomisée MAIS: Urée? AVP? VM?ATB? Pertes nutritionnelles? Réproductibilité? End point non validé Dose médiane non ajustée: 2L/H Dose corrigée: 20.4 ml/kg/h (seulement 11.7% ≥ 35 ml/kg/h) Uchino et al, Int Care Med 2007

Dose de dialyse en IRA (4) HF précoce vs tardive avec volume haut vs bas Bouman et al, Crit Care Med 2002 EHVHF: 72-96 L/24H, 7H ELVHF: 24-36 L/24H, 7H LLVHF: 24-36L/24H, 42H N= 106 patients Prospective, randomisée, contrôlée, bicentrique Tendance non significative à une surmortalité si ELVHF?

Dose de dialyse en IRA (4) Inconvénients: Pas de standardisation par le poids (variabilité des doses+++) Petit effectif Faible prévalence de sepsis

Dose de dialyse en IRA (4)

Dose de dialyse en IRA (4)

Dose de dialyse en IRA (4)

Dose de dialyse en IRA (5) Etude monocentrique randomisée contrôlée avec CVVH (1-2.5 L/H ou 25 ml/kg/h) vs CVVHDF même débit plus débit dialysat 1-1.5 L/H Saudan et al, Kidney Int 2006

Dose de dialyse en IRA (5) Survie J28: 39% vs 59% (p=0.03) Survie J90: 34% vs 59% (p=0.0005) Différences même après exclusion pts décédés ou non traités Persistance IR à J90: 71% vs 78% (p=0.62) Durée de séjour en ICU (p=0.06)

Dose de dialyse en IRA (5) Monocentrique, sans aveugle Pb de randomisation Pb de calcul d’effectif Méthode de calcul de dose? (approximativement 42 ml/kg/h) Reproductibilité?? (confusion technique et dose) Effet modalité CRRT ou dose?

Dose de dialyse en IRA (5) Taux de chocs cardiogéniques + arrêts cardiaques…

Dose de dialyse en IRA (6) Etude ATN: prospective, multicentrique, randomisée avec TTT intensif vs conventionnel Palevsky et al, VA / NIH Acute Renal Failure Trial Network, NEJM 2008

Dose de dialyse en IRA (6) Taux élevé d’IRC : 53.7 % survivants Equilibre volémique non pris en compte (recours HF isolée chez 219 pts en TTT non intensif) Dose élevée en IHD dans 2 groupes (Kt/V: 1.2-1.4)

Dose de dialyse en IRA (7)

Dose de dialyse en IRA (8) Dose préscrite et dose administrée Approximativement 70% des IRA recevaient un Kt/V<1.2 en IHD Evanson et al, Am J Kidney Dis, 1998 (facteurs limitants: pts obèses, sexe masculin, débit sanguin bas) Les pts reçoivent seulement 67% de la dose prescrite de CRRT Venkataraman, J Crit Care, 2002 10,7 % réduction de la dose administrée (p<0.05) Temps+++ (sacs, alarmes, filtres) Ricci et al, Crit Care, 2005

Conclusion « La dose de dialyse ne devrait pas être diminuée et la pratique courante ne devrait pas être modifiée » RENAL study en attente pour CRRT Tendance à la sous-mortalité si Kt/V ≥ 35 ml/kg/h lors CRRT et si Kt/V ≥ 1.2-1.4 lors IHD