Décubitus Ventral dans le SDRA mécanismes d’action et indications BAUDRY Thomas

SDRA mortalité Incidence 1,5 à 75 cas / 100 000 patients / an Liée à l’hypoxie réfractaire au SDMV au VILI

SDRA - Constellation thérapeutique Manœuvres de Recrutement Corticostéroïdes Ventilation liquide Traitement étiologique Hyperventilation Haute Fréquence NO inhalé ECMO Ventilation protectrice Almitrine Décubitus Ventral Instillation de surfactant

Historique 1974 : Bryan AC, Conference on the scientific basis of respiratory therapy. Pulmonary physiotherapy in the pediatric age group. Comments of a devil's advocate. Am Rev Respir Dis ; 1974 Dec. Années 70 : balbutiements encourageants.. .. Fin années 1980: Premières études cliniques prospectives Années 1990 : Meilleur compréhension des mécanismes Années 2000 : premiers essais randomisés

Gain sur l’oxygénation Mebazaa MS et al, The prone position in acute respiratory distress syndrome: a critical systematic review. Ann Fr Anesth Reanim. 2007 Apr 58 études (1500 patients) de 1976 à 2004 Variabilité de définition des pathologies des stratégies de DV de la réponse au DV Globalement, 70% des études rapportent 70% de répondeurs en terme de PaO2 ou PaO2/FiO2 Précoces : <1h (80%) ou tardifs (20%) 25% non répondeurs deviennent répondeurs à un 2e essai DV Persistants (après retour en DD) ou Non (DV-dépendants) Effet mémoire : amélioration croissante d’une séance à l’autre

MECANISMES D’ACTION : DIMINUTION DU SHUNT INTRA PULMONAIRE Pappert D et al, Chest 1994

Effets du DV sur shunt et perfusion pulmonaire Richter T et al, AJRCCM 2005

Diminution du shunt intra-pulmonaire Préservation de la perfusion dorsale majoritaire (dépendante ou non) Homogénéisation du shunt résiduel Optimisation de la « perfusion utile »

..Comment ? Segments vasculaires dorsaux à haute conductance Caractéristiques intrinsèques de la circulation pulmonaire Diminution de la vasoconstriction hyoxique Recrutement alvéolaire dorsal

Effets du DV sur shunt et ventilation pulmonaire Recrutement alvéolaire absolu ? NON Pas de modification de la CRF en DV (SDRA primitifs) Pelosi P et al, Effects of the prone position on respiratory mechanics and gas exchange during acute lung injury. AJRCCM 1998 Redistribution de la ventilation alvéolaire ? OUI Diminution du gradient vertical de Ppleurale : homogénéisation des pressions transpulmonaires du recrutement alvéolaire Mutoh T et al, Prone position alters the effect of volume overload on regional pleural pressures and improves hypoxemia in pigs in vivo. Am Rev Respir Dis. 1992 August.

Palv=PEEP Palv=Pplateau Pelosi P et al, Eur Respir J 2002

Sujets sains ARDS Haut Bas Pelosi P et al, Eur Respir J 2002

Redistribution de la ventilation en DV: Mécanismes Atténuation du poids du cœur sur le poumon Albert RK et al, The prone position eliminates compression of the lungs by the heart. AJRCCM 2000 May. Amélioration de la cinétique postérieure diaphragmatique (patients en VPP, sédatés, curarisés) krayer S et al, The prone position eliminates compression of the lungs by the heart. Anesthesiology 1989. Compliance thoracique : - diminution initiale par la rigidité de la composante pariétale - AMELIORATION secondaire continue (et prolongée après DV) chez les répondeurs Pelosi P et al, Effects of the prone position on respiratory mechanics and gas exchange during acute lung injury. AJRCCM 1998

DV : prévention du VILI ? Lésions histo. de VILI moindres après DV que DD chez 10 chiens indemnes. Broccard AF et al, Crit Care Med 1997 SDRA « lobaire » : recrutement des territoires atélectasiques régression des territoires distendus SDRA « diffus » : recrutement mais moindre régression NS des territoires distendus Galiatsou E et al, AJRCCM 2006 July

DV et Drainage des Sécrétions Gillart T et al, Influence du drainage bronchique dans l’amélioration des échanges gazeux observée en décubitus ventral au cours du SDRA. Ann Fr Anesth Réanim 2000 Étude prospective. 1998-99 N=15 patients ARDS : DV H1-H4/j + NOi 1h/j Pesée des sécrétions bronchopulmonaires 6h gain en PaO2/FiO2 non corrélé à masse des sécrétions

DV et DEBIT CARDIAQUE ? Pas de modification du DC, des PAP, PAPO. Pappert D et al, Influence of positioning on ventilation-perfusion relationships in severe adult respiratory distress syndrome. Chest. 1994 Nov Le DV améliore signes de CPA dans les SDRA sévères. Vieillard-Baron A et al, Prone positioning unloads the right ventricle in severe ARDS ; Chest 2007 Nov.

Effets additifs de PEEP et DV sur shunt Gainnier M et al, Prone position and positive end-expiratory pressure in acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 2003 Dec. Evaluer l’effet conjoint de PEEP (0, 5, 10, 15cmH2O) et DV sur l’oxygénation selon images TDM de SDRA 25 patients Effets additifs de PEEP et DV sur shunt Effets de PEEP supérieurs sur SDRA diffus Pas d’effets de PEEP en DD sur SDRA localisé

RCT 1996-1999; 28 centres Italiens et suisses GATTINONI L et al, EFFECT OF PRONE POSITIONING ON THE SURVIVAL OF PATIENTS WITH ACUTE RESPIRATORY FAILURE. NEJM August 23, 2001. RCT 1996-1999; 28 centres Italiens et suisses 304 patients ALI (5%) ou ARDS (95%) dont 20% « extra-pulmonaires » n=152 : DV >6h pendant 10 j si P/F<300 et PEP=10 ou P/F<200 et PEP=5 n=152 : DD Obj.Primaire : mortalité à J10, sortie, et 6 mois Obj.Secondaires : amélioration respiratoire ou d’autre défaillance viscérale

Pas de différence significative de survie à J10, sortie et 6 mois GATTINONI L et al, EFFECT OF PRONE POSITIONING ON THE SURVIVAL OF PATIENTS WITH ACUTE RESPIRATORY FAILURE. NEJM August 23, 2001. Pas de différence significative de survie à J10, sortie et 6 mois Pas de différence significative de l’incidence de défaillance extra-pulmonaire

70% Répondeurs précoces (dans l’heure) GATTINONI L et al, EFFECT OF PRONE POSITIONING ON THE SURVIVAL OF PATIENTS WITH ACUTE RESPIRATORY FAILURE. NEJM August 23, 2001. 70% Répondeurs précoces (dans l’heure) Médiane d’accroissement du P/F : 28 à1h ; 44 en fin de séance Bénéfice en PaO2/FiO2 persistant après retournement

Analyse post hoc RR 95% CI PaO2/FiO2 <88 0.49 0.25-0.95 GATTINONI L et al, EFFECT OF PRONE POSITIONING ON THE SURVIVAL OF PATIENTS WITH ACUTE RESPIRATORY FAILURE. NEJM August 23, 2001. Analyse post hoc RR 95% CI PaO2/FiO2 <88 0.49 0.25-0.95 SAPS II >49 0.40 0.19-0.85 Vt > 12 mL/kg PBW 0.44 0.20-1.00 1 des 3 conditions N=162 0.54 0.32-0.90 Manque de puissance de l’essai ? (arrêt prématuré des inclusions) Séances de DV trop courtes ? trop tardives ?

GATTINONI L et al, EFFECT OF PRONE POSITIONING ON THE SURVIVAL OF PATIENTS WITH ACUTE RESPIRATORY FAILURE. NEJM August 23, 2001. Pas de différence significative d’incidence des complications cutanées ou liées aux cathéters/sondes

RCT 1998-2002 ; 21 centres français Guérin C et al, Effects of Systematic Prone Positioning in Hypoxemic Acute Respiratory Failure A Randomized Controlled Trial ; JAMA 2004 RCT 1998-2002 ; 21 centres français 802 patients ARDS (30%) et ARF autres n=417 : DV 8h/24h jusqu’à P/F amélioré de 30% et FiO2<0.6 et Pas de sepsis étiologie contrôlée < 3 défaillances n=385 : DD

Patients inclus : Hétérogénéité des étiologies d’IRespiA Guérin C et al, Effects of Systematic Prone Positioning in Hypoxemic Acute Respiratory Failure A Randomized Controlled Trial ; JAMA 2004 Patients inclus : Hétérogénéité des étiologies d’IRespiA

Guérin C et al, Effects of Systematic Prone Positioning in Hypoxemic Acute Respiratory Failure A Randomized Controlled Trial ; JAMA 2004

Evolution de PaO2/FiO2 sur 7 j Guérin C et al, Effects of Systematic Prone Positioning in Hypoxemic Acute Respiratory Failure A Randomized Controlled Trial ; JAMA 2004 DD DV p Incidence des VAP /100 patients/jour VM (ident. selon centres) 2.14 1.66 0.045 Evolution de PaO2/FiO2 sur 7 j 188 à 228 182 à 206 0.01

COMPLICATIONS LIEES AU DV Guérin C et al, Effects of Systematic Prone Positioning in Hypoxemic Acute Respiratory Failure A Randomized Controlled Trial ; JAMA 2004 COMPLICATIONS LIEES AU DV

142 Patients en VC pour SDRA ; 14 centres Mancebo J et al, A Multicenter Trial of Prolonged Prone Ventilation in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. AJRCCM 2005 142 Patients en VC pour SDRA ; 14 centres DV : n=80 20h/24h vs DD : n=62 Randomisé dès 48 h du diagnostic d’ARDS Objectif I : mortalité en ICU Groupes homogènes : tendance à sévérité supérieure du groupe DV SAPS II (p=0,08) et P/F (p=0,06)

Mancebo J et al, A Multicenter Trial of Prolonged Prone Ventilation in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. AJRCCM 2005

Mancebo J et al, A Multicenter Trial of Prolonged Prone Ventilation in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. AJRCCM 2005

Manque de puissance par arrêt prématuré des inclusions Mancebo J et al, A Multicenter Trial of Prolonged Prone Ventilation in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. AJRCCM 2005 Manque de puissance par arrêt prématuré des inclusions Objectif de mortalité imprécis (délai ?)

Et pourtant… Broccard L. Prone Position in ARDS: Are We Looking at a Half-Empty or Half-Full Glass? Chest 2005 « After all, it took not less than five randomized clinical trials to confirm the experimental data and to demonstrate that ventilation with excessive tidal volume detrimentally affects patients’ outcomes. » La difficulté du défi statistique ne doit pas éluder la somme de preuves expérimentales et cliniques en faveur de l’efficacité du DV à renverser les phénomènes physiopathologiques en cause dans le SDRA. NB : Concernant les RCT : Difficulté ++ à avoir un groupe contrôle DD …sans DV…

Algorithme d’utilisation du DV SDRA sévère Eliminer une contre indication Essai de DV (>2h) REPONDEUR : séances >12-18h /24h 4 cycles minimum ou arrêt qd P/F>200(?) NON REPONDEUR : 2e essai (plus long ?) Si échec ou insuffisance : ajout/relai par autres thérapeutiques? Mebazaa MS et al, The prone position in acute respiratory distress syndrome: a critical systematic review. Ann Fr Anesth Reanim. 2007 Apr

HTIC non contrôlée - lésion orthopédique instable CONTRE-INDICATIONS : HTIC non contrôlée - lésion orthopédique instable Hémoptysie massive - sternotomie récente Chirurgie trachéale - Hémodynamique instable PRECAUTIONS : + cf : Haefner et al, Complications of intermittent prone positioning in pediatric patients receiving extracorporeal membrane oxygenation for respiratory failure. Chest 2003

INTERROGATIONS Place pour de nouveaux essais randomisés : Proseva en cours DV : optimal pour quel SDRA ? A quel moment de l’évolution ? Combien de temps ? Quantifier le bénéfice de l’association avec autres thérapeutiques ? (NO, HFOV..) Objectifs de PaO2/FiO2 ou de mécanique ventilatoire