PRISE EN CHARGE INITIALE D’UN PATIENT POLYTRAUMATISE AUX URGENCES Noémie Jourde-Chiche DESC Réanimation Médicale Décembre 2004

Introduction Polytraumatisé: plusieurs lésions traumatiques mise en jeu du pronostic vital à court terme >10 000 morts/an en France (jeunes: n°1) 50% sur les lieux de l’accident 30% dans les 1ères heures 20% dans les jours ou semaines suivants Séquelles fonctionnelles

Introduction Décès précoces: En pré hospitalier Hémorragie (30 à 40 %) Lésions neurologiques En pré hospitalier Réanimation: défaillances vitales (neurologique, respiratoire, circulatoire) Bilan lésionnel clinique Hémodynamique: patient classé en catégorie I, II ou III

Introduction Aux urgences (salle de déchoquage): Priorités: Bilan lésionnel: rapidité/exhaustivité Réanimation: prise en charge multidisciplinaire Chef d’orchestre: le réanimateur Priorités: Atteinte des grandes fonctions vitales Éléments anamnestiques de gravité (cinétique…) Hémorragie Lutte contre l’hypothermie et la douleur

Accueil hospitalier Préparation: Communication avec les équipes pré hospitalières Mise en alerte des intervenants Vérification du box de déchoquage, réservation d’une place en réanimation Transmissions de l’équipe pré hospitalière: Mécanisme lésionnel, violence du choc, blessés/décès, thérapeutique débutée Mobilisation Minerve, brancard radio transparent

Accueil hospitalier Monitorage: FC, SatO2, PAM (brassard + PA sanglante) 2 VVP bon calibre Ventilation: sonde, capnographe SNG +/- SU (sauf CI) T° ECG: signes indirects de contusion myocardique Biologie: HémoCue, groupage, RAI, NFSp, coag, GDSA, lactate, iono, BH, amylase, LDH, CPK+MB, troponine, alcoolémie et CAP NOUVEL EXAMEN CLINIQUE !

n°1- Détresse circulatoire 80% hémorragique: abdominale, rétro péritonéale ou thoracique parfois plaie du scalp, fracture, épistaxis Autres: pneumothorax suffocant, embolie gazeuse, tamponnade péricardique, IDM, contusion myocardique massive (turgescence jugulaire) lésion cérébrale, ou médullaire > C6: vasoplégie Conditionne le reste de la prise en charge

Détresse circulatoire Remplissage vasculaire: Cristalloïdes ou HEA Accélérateur de perfusion + réchauffeur Transfusion Amines vasopressives: Adrénaline Objectifs PAM (PAS): > 70 (90) mmHg en l’absence de lésion neurologique > 90 (120) mmHg en cas de trauma crânien ou médullaire sévère Objectifs Hb: > 7 g/dL

Détresse circulatoire: catégorie 1 collapsus cardio-vasculaire malgré le remplissage et les amines vasopressives But: localiser grossièrement le saignement et partir au bloc opératoire 1) Thorax face: hémothorax? Pneumothorax? Médiastin? 2) Bassin de face: fracture? Possible hématome rétropéritonéal? 3) Echo abdominale: épanchement abondant? En cas de signes droits associés: 4) Echocardiographie: tamponnade? Contusion? Hémomédiastin? Drainage +/- thoracotomie, ou embolisation Pantalon antichoc, embolisation Laparotomie exploratrice Drainage, dobutamine, chirurgie

Détresse circulatoire: catégorie 2 État hémodynamique précaire, stabilisé par une réanimation intensive Bilan radiologique initial: Thorax, bassin, écho abdo  hémostase en urgence? TDM cérébrale si détresse neurologique avec signes de focalisation TDM corps entier: Parfois en 1ère intention (protocoles) Angiographie diagnostique ou thérapeutique

Détresse circulatoire: catégorie 3 État hémodynamique stable: inventaire complet des lésions TDM corps entier Exploration cérébrale et cervicale non injectée Exploration thorax, abdomen, pelvis, rachis, racine des membres: mode radio face + profil, puis 2 spirales injectées +/- angiographie Intervention chirurgicale urgente? Clichés radio des membres différés

n°2- Détresse ventilatoire Causes: Obstructive: libération des voies aériennes Pariétale (volet thoracique): analgésie Pleurale (hémo/pneumothorax): drainage, exsufflation Rupture trachéo-bronchique Parenchymateuse (contusion) Centrale: coma ou atteinte médullaire haute > C4 Explorations: Thorax +/- TDM +/- Fibroscopie bronchique

Intubation/Ventilation: indications larges Détresse ventilatoire ou cardio-circulatoire Trauma crânien avec Glasgow < 8 Trauma crânien moyennement grave, + convulsions, détérioration rapide de la conscience, lésions thoraco-abdominales graves ou trauma facial Médicaments analgésiques à forte dose, avec risque d’hypoventilation ou de perte des réflexes de sécurité Risques: Déplacement d’une lésion cervicale Hypotension Pneumothorax sous tension

Intubation/Ventilation: réalisation Voie orale sous laryngoscopie directe Pré oxygénation, aspiration, monitorage 3 opérateurs si suspicion de trauma cervical: N°1: rectitude du rachis N°2: manœuvre de Sellick N°3: intubation Sédation: même si coma, pour éviter réflexe de toux (et PIC)

Intubation/Ventilation: drogues Induction en séquence rapide: rapidité d’action + maintien PA Étomidate: conso O2 cérébrale, PIC, PAM  1er choix si trauma crânien Kétamine: analgésie de surface, mais PIC ? +/- Curare: suxaméthonium (CELOCURINE°) en l’absence d’allergie ou de contexte d’hyperkaliémie Entretien: Fentanyl/Midazolam (HYPNOVEL°) si PA le permet Fentanyl/Kétamine sinon

n°3- Détresse neurologique Diagnostic: une fois les détresses circulatoire et ventilatoire corrigées score de Glasgow et examen complet TDM cérébral + rachis Indications chirurgicales urgentes: Hématome extradural avec signes engagement, ou déplacement de la ligne médiane de > 5mm, ou > 25 mL Lésion médullaire incomplète ou évolutive Éviter l’aggravation des lésions: Médullaires par déplacement de fractures instables Cérébrales: ACSOS

Détresse neurologique Eviter les phénomènes aggravants: Hypocapnie: maintenir PCO2 35 à 40 mmHg Hypoxie: SaO2> 95% Hypotension: PAM> 90 mmHg, puis lorsqu’on surveille la PIC (en réa), PPC> 70 mmHg Hypothermie sévère Solutés de remplissage hypotoniques

La suite… Après la prise en charge des détresses vitales, chacune des lésions sera prise en compte Lésions abdominales Lésions thoraciques et myocardiques Lésions des membres Lésions crâniennes et rachidiennes Lésions maxillo-faciales Cette prise en charge se fera entre la réanimation et le bloc opératoire Sans oublier la couverture antitétanique et antibiotique

Conclusion Prise en charge initiale aux urgences pluridisciplinaire Le « trauma leader » définit les priorités Les protocoles préétablis facilitent cette prise en charge Détresses hémodynamiques et respiratoires : prioritaires! La nécessité d’une hémostase urgente limite souvent l’exhaustivité du bilan lésionnel initial L’existence d’une lésion neurologique sévère conditionnera ensuite les objectifs de la réanimation

Bibliographie Aspects pratiques et organisationnels de la prise en charge du patient adulte traumatisé grave, T. Desmettre et al, Actualités en réanimation et urgences 2004 Le polytraumatisé, Jean Marty, Masson Prise en charge initiale du polytraumatisé, C. Boisson, J. L’Hermite, P. Richard, J.F. de la Coussaye Stratégie d’imagerie diagnostique et thérapeutique chez le polytraumatisé, M. Léone, F. Portier, C. Martin Stratégie de prise en charge extrahospitalière d’un polytraumatisé, Ch. Ammirati, Conférence d’actualisation SFAR 2000