Y Dubois DESC Réanimation Médicale Clermont Ferrand Lundi 2 Juin 2008 L’onde de pléthysmographie comme outil prédictif du remplissage vasculaire ? Y Dubois DESC Réanimation Médicale Clermont Ferrand Lundi 2 Juin 2008

Oxymètre de pouls Rappels Premier saturomètre crée dans les années 30 Mesure de la saturation pléthysmographique en 02 en 1974. Mesure de SpO2 basée sur 2 principes: Spectrophotométrie Pléthysmographie

Spectrophotométrie Rappels Loi de Beer-Lambert Absorption des ondes lumineuses

Pléthysmographie Rappels Mesure des variations de volume sanguin. La SaO2 est déterminée par un rapport d’absorption R / IR après étalonnage. Sang artériel pulsé Sang artériel non pulsé Sang veineux Tissus HbO2 Absorption constante

Oxymètre de pouls Rappels SpO2 FC Index de perfusion Courbe de pléthysmographie

Indicateurs de remplissage Rappels Remplissage vasculaire Optimisation des paramètres HD Grocott AA 2005 œdème pulmonaire Diminution oxygénation tissulaire Joshi AA 2005 Indices de remplissage fiables

Indicateurs de remplissage Indices statiques Critères cliniques peu pertinents. Indices statiques de remplissage peu performants. Michard AJRCCM 2000

Indicateurs de remplissage Concept Concept de précharge dépendance Utilisation des interactions cœur/ poumon.

Indices dynamiques Interactions cœur /poumon ΔUp, Δdown, ΔPP, SVV Insufflation  précharge VD  VES VD Variation des paramètres HD dépendants du VES en fonction du cycle ventilatoire  précharge VG  VES VG D Down PP max PP min D Up PAS téléexpir . ΔUp, Δdown, ΔPP, SVV ΔVpic, ΔITV, ΔVao max

Courbe de pléthysmographie Courbe de pléthysmographie superposable Indices dérivés testés: SPVpleth ΔPOP ΔPVI ΔPEP

SPVpleth Corrélation satisfaisante avec SPV par KT Shamir BJA 1999 Influencé par les variations locales de volume veineux induites par la VM Pas d’épreuve de remplissage codifiée Pas de corrélation après remplissage Monnet CC 2005

ΔPPleth et ΔPOP

ΔPPleth et ΔPOP Corrélation ΔPP Cannesson Anesthesiol 2007 Population de chir card Corrélation satisfaisante Cut off 13% Pourcentage d’erreur élevé ??? Désactivation du traitement du signal Cannesson Anesthesiol 2007 Chocs septiques ventilés Cut off 12% AUC ROC=0,94 Corrélation avec variations IC plus lâche Non prédictif intensité de la réponse Feissel ICM 2007

ΔPPleth et ΔPOP Corrélation ΔPP Natalini AA 2006 Patients de réanimation choqués Vt < 8ml/kg Cut off 15%, AUC ROC=0,72 Performance identique à ΔPP Natalini AA 2006

ΔPériode de Pré éjection Délai entre le début du QRS et le pied de l’onde de pouls Seuil à 4% AUC ROC 0,94 Feissel CCM 2005

Pleth Variability Index Technique automatisée Basée sur les variations de l’indice de perfusion P Pas d’épreuve de remplissage, pas de mesure de débit cardiaque 2 patients /25 exclus car hypoperfusion Cannesson AA 2008

Pléthysmo et remplissage Avantages Utilisation du signal le plus répandu en anesthésie, réanimation et aux Urgences. Disponibilité immédiate Simplicité Performances quasi équivalente aux paramètres de PA sanglante Non invasivité totale Complications des KT artériels: 2 à 5% saignements au point de ponction 1,5% de saignements majeurs 20 % de thrombose 4 % d’ischémie Haddad JCVA 2008

Pléthysmo et remplissage Limites Ventilation à petits volumes Feissel ICM 2007 Vt> 8ml/kg Natalini AA 2006 Vt< 8ml/kg Ventilation à haute fréquence Syndrome du compartiment abdominal Insuffisance cardiaque droite Arythmie

Pléthysmo et remplissage Limites Mouvements respiratoires ou VS Sensibilisation par LJP Diminution significative du ΔPOP de 16 à 11% ( p= 0,014) Volontaires sains Delerme Am J Em Med 2007 Même design d’étude Mesure IC par échocardiographie Mesure automatique du PVI Keller CC 2008

Pléthysmo et remplissage Limites Qualité du signal Lieu de recueil Lumière environnante, bistouri Température Pigmentation cutanée Hypoperfusion périphérique Impact des algorithmes de traitement du signal ??? Paramètre disponible mais non mesurable en routine… Etudes préliminaires chez des malades sélectionnés et stables Schallom Heart Lung 2007 Jubran CC 1999 Hummler ICM 2006

Conclusion Monitoring HD potentiel Performant et non invasif Limites des indices dynamiques Limites techniques actuelles Situations d’intérêt à définir Service d’accueil des urgences Surveillance per opératoire Patient de SIU ou de réanimation de gravité modérée Phase initiale de PEC