La Correction des hypoalbuminémies en réanimation CONTRE La Correction des hypoalbuminémies en réanimation Bourdin, C. Lechiche, A. Severac MONTPELLIER

Hypoalbuminémie(s) Quelle définition ? < 35 g/l <33 g/l <30 g/L Extrêmes <20 g/l <18 g/l <15g/l ↓ de 2,5 ou ↓ de 10 g/l après l’admission ↓ de x % < à 50 % des protides totaux

Hypoalbuminémie ETAT NUTRITIONNEL VOLEMIE

Mécanismes de l’hypoalbuminémie Augmentation du volume de distribution hyperhydratation Hypoalbuminémie hypercatabolisme Diminution de synthèse : âge (-0,8g/L/10 ans) acidose IL6 – TNFa Pertes transcapillaires

Pourquoi utiliser l’albumine en réanimation ? (1) Dans un but nutritionnel dans toutes les situations d’hypercatabolisme sepsis sévère Brûlés +++ Rubin CCM 1997 : 31 patients, albuminémie < 25 g/l, nutrition parentérale totale 16 = 25g albumine/j ; 15 = 100ml de sérum salé  2 allergiques (1 dans chaque groupe)  augmentation de l’albumine sérique chez les traités  1 DC placebo / 2 DC albumine  4 bactériémies : 1 placebo / 3 albumine  11 pneumonies : 4 placebo / 7 albumine => pas de différence sur la morbidité et la mortalité

Pourquoi utiliser l’albumine en réanimation ? (2) Dans un but de remplissage dans les hypovolémies The SAFE study investigators NEJM 2004 Comparaison albumine à 4% et sérum salé 9 % sur le devenir à 28 jours 6997 patients = 3497 albumine + 3500 SS Pas de différence entre les 2 groupes sauf PVC à l’entrée (9 +/- 4,7 (A); 8,6 +/- 4,6 (S); p=0,03) À J 28 : pas de différence de mortalité (A/S RR = 0,9 (0,91-1,09)), nombre de jour passé en SI, nombre de jour total d’hospitalisation, nombre de jour de VM, nombre de jour d’épuration extra rénale = idem dans les 2 groupes Analyse en sous-groupes = trauma +/- lesion cérébrale, sepsis, SDRA = pas de différence significative de survie entre A et S dans chacun des sous-groupes; sauf ↑ de RR de DC dans le sous-groupe A des patients traumatisés avec lésion cérébrale (RR=1,62 ; 1,12-2,34 ; p=0,09)

COMPARAISON SSI vs. ALBUMINE POUR LE REMPLISSAGE SAFE study, NEJM 2004

COMPARAISON SSI vs. ALBUMINE POUR LE REMPLISSAGE SAFE study, NEJM 2004

Courbe de survie SAFE study, NEJM 2004

Risque relatif de DC dans les deux groupes SAFE study, NEJM 2004

Pourquoi utiliser l’albumine en réanimation ? (3) Pour augmenter la pression oncotique Mais pas de corrélation montrée chez le patient malade entre taux d’albumine et pression oncotique MC Blunt et all. Anaesthesia 1998 Améliorer le transport protéique des traitements et des hormones Dans les rares études de pharmacologie, on note surtout une tendance à l’accumulation des benzodiazépines +/- des neuroleptiques. Améliorer les échanges ioniques et l’équilibre acide-base Pas de véritable étude

Pourquoi utiliser l’albumine en réanimation ? (4) Corriger l’hypoalbuminémie pour elle-même L’hypoalbuminémie est un facteur indépendant de mortalité : ¤ JL Vincent et coll. Annals of surgery 2003 237(3):319-334 Méta-analyse sur 90 études de cohorte Hypo-albuminémie : facteur de mauvais pronostic (analyse multivariée) Ccl : chaque diminution de 10 g/l de l’albuminémie  ↑ mortalité de 137%  ↑ morbidité de 89%  ↑ séjour en réa de 28%, ↑ séjour hospitalier de 71% Indépendamment du statut nutritionnel et inflammatoire ¤ P. Goldwasser. J Clin Epidemiol 1997 50(6): 693-703 Cependant, aucune étude n’a jamais démontré de bénéfice à corriger une hypoalbuminémie

Effets secondaires sérieux Rapports des 10 plus grandes industries pharmaceutiques 1998-2000 Nombre de doses distribuées: 1.62.107 Effets secondaires non fatals 198 Fatals 13 Soit 5.28 pour 106 doses (1.60-17.4 pour 106 doses). En augmentation par rapport à 1990-1997 (peu de rapports) Br J Anaesth. 2003 Nov;91(5):625-30.

Qualités diverses de l’albumine 6 chocs anaphylactiques (stabilisants) Clin Allergy. 1979 Jan;9(1):89-97 Toxine botulique et SA4% Arch Ophthalmol. 2003 Nov;121(11):1661 SDRA Br Med J 1996; i: 36-38 et Allergy 1995; 50: 179-183 Hypotension sévère en postop (patients sous IEC) Anaesth Intensive Care. 2001 Dec;29(6):591-4. Pas de notion sur les prions et autres (la pasteurisation utilisée pourrait être insuffisante ?) Transfusion 1998; 38: 690–9 Effets inotropes négatifs de SA4% de certains laboratoires pharmaceutiques Intensive Care Med. 2000 Jul;26(7):1011-2. Lots contaminés par Enterobacter cloacae (3 septicémies, 116000 lots apparemment contaminés rappelés) Clin Infect Dis. 2000 Jan;30(1):35-40. Contamination par du cuivre, du calcium, et surtout de l’ALUMINIUM Contrib Nephrol. 1988;63:171-7.

N’oublions pas l’efficacité, le coût Soluté osmol. (mosm/l) Efficacité Volémique (%perfusé) Durée Mode d’élimination Coût Ringer lactate 273 0.19 1-3h Redistribution E interstitiel 0,55 € Albumine 4% PFC 300 290 0.8 6-8h ? 57€ Gélatines Plasmion Gelofusine 320 308 0.8-1 4-5h 4-6h Enzymes protéolytiques 2,5€ Dextran Plasmacair 3.5% Rhéomacrodex10% 280 315 1-1.2 1.7-1.9 Hepatic dextranase en H20 et C02 2,4€ HEA Elohes Hestéril 304 1-1.4 12-18h 4-8h Amylase 7,8€

Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of randomised controlled trials Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers

Méta analyse. Toutes les études randomisées d'administration d'albumine en réanimation pour : Hypovolémie brûlés Hypo albuminémie 32 études analysées Analyse de la mortalité à la fin de la période analysée pour chaque étude.

HYPO-ALBUMINEMIE En faveur de l’albumine Contre l’albumine RISQUE RELATIF POIDS RISQUE RELATIF En faveur de l’albumine Contre l’albumine

PATIENTS BRULES

REMPLISSAGE

CONCLUSION Aucune preuve de l'efficacité de l'albumine en réanimation. Doute sur une augmentation du risque de mortalité chez les patients de réanimation. Risque de décès chez les patients traités par albumine 6% supérieur au groupe contrôle.

Wilkes MM : Ann Intern Med 2001 Patient Survival after Human Albumin Administration A Meta-Analysis of Randomized, Controlled Trials Wilkes MM : Ann Intern Med 2001

Survie après albumine But : montrer que l'utilisation de l'albumine est sans risque. Études randomisées comparant l'albumine aux cristalloïdes, à un placebo ou à de petite doses d'albumines. 55 études analysées. 5 études sur la correction de l'hypoalbuminémie.

HYPOALBUMINEMIE RR de décès ALBUMINE CONTROLE Brown : CCM 1988 Foley : Arch Surg 1990 Golub : CCM 1994 Rubin : CCM 1997 Subtotal 1.46 (0.45 à 4.70) 1.43 (0.58 à 3.49) 1.78 (0.69 à 4.56) 1.88 (0.19 à 18.60) 1.59 (0.78 à 1.81) ALBUMINE CONTROLE

RISQUE RELATIF DE DECES

Conclusion de la deuxième méta-analyse Pas d'augmentation de mortalité retrouvée chez les patients traités par albumine. Pas d'efficacité démontrée non plus. Intérêt de ce traitement ?

CONCLUSION SUBJECTIVE L’hypoalbuminémie n’est pas définie de manière homogène La correction de l’hypoalbuminémie ne sert à rien quelle que soit l’indication Elle est même probablement dangereuse Elle est surtout très chère Elle va tous nous faire aller en prison à cause des prions cachés dedans

Conclusion objective Les objectifs d’une correction d’hypoalbuminémie doivent être clairement définis: oncotique, remplissage, transport médicamenteux… Les moyens sont relativement difficiles à évaluer en particulier les patients sont souvent sévères Nos adversaires ont quand même fait un bel effort Mais vraiment merci de nous avoir donner le « contre » c’est sympa.