Admission du patient cirrhotique en réanimation Atelier Ethique DESC Réanimation médicale, Juin 2009 Dr SCHWEBEL Carole E. Escudier, S. Gay, A. Vighetti

Cas Clinique Femme de 40 ans ATCD : - Obésité morbide - Dénutrition avec chirurgie bariatrique (anneau gastrique et bypass) - Tabagisme actif - Éthylisme chronique Vit seule, 2 enfants en bas âge

Cas clinique Hospitalisée pour Hépatite Alcoolique Aigue en service de gastro-entérologie Épisode d’hémorragie digestive sur varices oesophagiennes TA : 90/55 FC 115/min, ictère, Gw :13 Hb : 84g/L, TP 47%, créat 45, urée 3, BT 273, albumine : 36 g/L Ascite modérée

Quels patients admettrent en réanimation ? Problématiques de l’admission du patient cirrhotique en réanimation : - Perte de chance si non admission - Acharnement thérapeutique

Histoire naturelle de la cirrhose OUI Asymptomatique Accélération évolutive : SHR SHP CHC (3%/an) Infection du LA Encéphalopathie Hémorragie Ascite Ictère Conférence de Baveno IV

Démarche …. Il nous faut tenir compte de : L’atteinte hépatique : Pronostic de la cirrhose (maladie chronique) La gravité de l’épisode aigu La qualité de vie du patient L’avis du patient/famille Comorbidités associées

Admettre ou non en réanimation ? Quand arrêter la réanimation ? Évaluer la maladie hépatique sous jacente Évaluer l’épisode aigu

Un concept....Un regain « Acute on chronic failure liver » King’s College 2002 Entité décrite pour les plus graves Définition : décompensation aigue d’une cirrhose. Potentiel de récupération Nécessite centre spécialisé ( MARS, TH,..): réanimation d'exception

C'était trop simple.... Ce concept amène d'une part à limiter l'accès à la réanimation aux cirrhotiques chroniques en insuffisance hépato-cellulaire irréversible mais aussi à entreprendre des réanimations lourdes pour des sujets avec « potentiel de récupération » grâce à l'utilisation de thérapeutiques d'exception.

Outils Pronostiques Scores spécifiques : - Child Pugh - MELD Scores aspécifiques de réanimation : - APACHE II - SOFA - ASA Scores spécifiques de pathologie : - score de Maddrey ( HAA) - score Mayo Risk ( CBP)

Scores de Mme O. à l’entrée C. Pugh MELD SOFA APACHE ASA Maddrey RIFLE 9 24/40 10 26 III-IV 36 Injury

Score de Child Pugh Limites : - variables déterminées empiriquement - variables subjectives A utiliser avant l’admission en réanimation la meilleure façon de raisonner en cirrhose compensée/décompensée A : 5-6 B : 7-9 C:10-15 D’Amico, Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis : a systematic review of 118 studies, Journal of Hepatology, 2006

D’Amico, Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis : a systematic review of 118 studies, Journal of Hepatology, 2006

Score de MELD Model For End Stage Liver MELD=9,57 X Ln créatinine (mg/dl) + 3,78 X Ln bilirubine totale (mg/dl) + 11,2 X Ln INR +6.43 Utilisé pour prioriser les patients sur la liste de greffes aux USA Avec diminution de la mortalité en attente de greffe Surtout utile dans le groupe décompensé car marqueur de mauvaise perfusion tissulaire (créatinine)

Evaluation du degré de cirrhose Scores CP et MELD meilleurs scores pour juger du degré d’évolution de la cirrhose D’Amico, Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis : a systematic review of 118 studies, Journal of Hepatology, 2006 DURAND, Assessment of prognosis of cirrhosis, Sem. Liver Desease, 2004 Si CP>12 ou MELD>30 : meilleurs scores prédictifs de mortalité que scores de réanimation Rabe, Does intubation really equal death in cirrhotic patients, Intensive Care Med, 2004 Yu, Prediction of the prognosis in patients with acute chronic hepatitis using the MELD scoring system, J. gastroenterol and hepatol 2006-21-15

Ces patients ne doivent vraisemblablement pas subir la réanimation. Évaluation clinique indispensable Discussion multidisciplinaire Souvent non proposés par les gastro-entérologues

Après admission en réanimation Nécessité d’une réévaluation basée à H24 : - le SOFA - le type de défaillance d’organes Poursuite ou arrêt ?

SOFA et Episode Aigu SOFA > APACHE II> CP Child Pugh (AUC=0,74) APACHE II (AUC=0,79) SOFA (AUC= 0,94) Wehler, J of Hepatology, 2001

Défaillance d’organes à J1 143 patients 75% OH Age 53 ans 96,7% 4% 45% 65% 90% 73,3% 135 pts 65% OH Age 46 33,3% 6,4% ≥ 3 défaillance d’organe = 90% de mortalité précoce (36% dans population générale) Wehler, Journal of Hepatology, 2001 Cholongitas, Aliment PharmacoTher, 2006

Evolution Mme O. Défaillance hémodynamique nécessitant un support inotrope IOT pour fibroscopie Encéphalopathie hépatique Facteurs de bon et mauvais pronostic ?

Défaillance respiratoire Cholongitas, Prognostic models in cirrhotics admitted to ICU better predict outcome when assessed at 48h after admission, Hepatology, 2004 1/3 des causes d’admission du cirrhotique Environ 40% pour Pneumopathie 90% seront sous ventilation mécanique

Défaillance Respiratoire Recours à VM = facteur de mauvais pronostic pour de nombreuses études = synonyme d’évolution vers une défaillance d’organes Rabe, Does intubation really equal death in cirrhotic patients?, Intensive Care Med, 2004 Conclusion : Ventilation mauvais marqueur Nombre de patients Nombre de patients sous VM Mortalité (%) Mortalité sous VM (%) Shellman 100 55 64 91 Niskumen 487 31 Rabe 75 59 Brousse 152 69 34.8

Défaillance rénale 42 % des cirrhotiques hospitalisés en réanimation Cholongitas, Hepatology, 2004 Décès + important lors du recours à l’EER : 86% de mortalité Jenq, Intensive Care Med, 2007 Kress et al, Am J Respir Crit Care Med, 2000 IRA facteur de mauvais pronostic Si intégré au score APACHE II = PAS facteur indépendant de mortalité

Défaillance rénale Jenq, Intensive Care Med, 2007 IRA = manifestation clinique principale des perturbations de la circulation splanchnique (baisse de PAM, augmentation du DC) Élévation de créatininémie = mauvais pronostic chez le cirrhotique CAR : - volume de distribution modifié - altération du DFG Étude prospective, 134 patients Évaluation de la classification RIFLE Risk, Injury, Failure, Low, End-stage

Défaillance rénale Conclusions : 1/ RIFLE = Outil simple d’évaluation Très bon marqueur indépendant de mauvais pronostic 2/ SOFA > APACHE II et CP Limites : monocentrique, petit effectif, Taiwan : HBV +++

Défaillance rénale L’ IRA apparaît comme la défaillance d’organe associée à la plus grande mortalité

Etiologies de la cirrhose Cirrhose éthylique = Facteur de mauvais pronostic ? Les cirrhoses alcooliques : mortalité double dans le sepsis O’Brien, Alcohol dependance is independentely associated with sepsis, septic shock, and hospital mortality among adult intensive care unit patient, Crit Care Med 2007 Données non confirmées par King’s college

Hémorragies digestives : facteur de bon pronostic ? Diminution de la mortalité liée aux hémorragies digestives en 20 ans par amélioration de la PEC La présence d’une hémorragie digestive diminue le risque de décès: La survie est associée à des besoins transfusionnels modérés (4 CG vs 7, p=0,01) Kress, AJRCCM, 2000 Carbonell, Improved Survival after Variceal Bleeding in Patients with Cirrhosis Over The Past Two Decades, Hepatology, 2004

Encéphalopathie Hépatique Cause fréquente d’admission Pas de mortalité supérieure en réanimation Mais mortalité à court et moyen terme est importante Bustamante, Prognostic significance of hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis, J Hepatology, 1999

Doit on opérer un cirrhotique ? 3 groupes de cirrhotiques [C]: Pas de chirurgie Chirurgie mineure Chirurgie majeure Mortalité + importante à J90 mais identique à 1 et 3 ans

TRANPLANTATION HEPATIQUE: Conférence de consensus janvier 2005 - Atteinte viscérale irréversible (rein, cœur, poumon, cerveau) - Cancer en évolution (excepté CHC). - Psychose chronique grave - Age > 65 ans, Infection chronique VIH, sevrage alcool >6 mois: ne sont plus des contre-indications absolues Les contre-indications: bilan pré-greffe médical et psychiatrique Survie après transplantation: Cirrhose OH : 65 à 80% à 2 ans Cirrhose post-virale B ou C : 80 à 90% à 2 ans

Mme O Défaillance rénale EER a J 21 Défaillance hémodynamique modérée persistante Extubation à J 15 avec relais VNI Infection liquide ascite à candida, et PAVM à pyo Bili 450, TP 51 %, pas de cytolyse

Doit on poursuivre la réanimation? Readmission? Place therapeutiques specialisées

Au total Ne sont pas candidats à la réanimation les patients avec cirrhose évoluée Bien évalués par score CP>12 et MELD > 30-35 Pts bénéficient de la rea surtout si: 1 défaillance d’organe , pas d’IRA Décompensation 2nd à une HDig En réa réévaluation des chances de survie pour décider une limitation surtout si 3 défaillances ou IRA Notion particulière des IHA sur maladie chronique du foie Attention évolution mortalité dans le temps Cholongitas AlimentPharmacoTher2006

Au total Ne sont pas candidats à la réanimation les patients avec cirrhose évoluée Bien évalués par score CP>12 et MELD > 30-35 Pts bénéficient de la rea surtout si: 1 défaillance d’organe , pas d’IRA Décompensation 2nd à une HDig En réa réévaluation des chances de survie pour décider une limitation surtout si 3 défaillances ou IRA Notion particulière des IHA sur maladie chronique du foie Attention évolution mortalité dans le temps