COMPLICATIONS RESPIRATOIRES EN POSTOPERATOIRES DE CHIRURGIE PULMONAIRE David Bougon DESC réanimation médicale Marseille février 2004

INTRODUCTION Mortalité post exérèse: 3 6 % post réduction pulmonaire:4 21 % Complications pulmonaires sévères: premières causes de mortalité 13 28% augmentent mortalité ,durée hospitalisation nécessitant une VM : 6.75 %

FACTEURS DE RISQUE DES COMPLICATIONS PULMONAIRES Etat de santé général (score ASA) Spirométrie VM,CV,VEMS,VEMS/CV < 50 % théorique VEMS prédictif en post op <40 % théorique VO2 MAX prédite en post op

EFFETS DE LA CHIRURGIE THORACIQUE SUR LA FONCTION RESPIRATOIRE Syndrome restrictif (CV:-40%,CRF:-20%) douleur,baisse de force inspiratoire … Dysfonction diaphragmatique hypothèse d’un réflexe inhibiteur secondaire aux stimulations viscérales sus diaphragmatique VT, FR Augmentation du travail respiratoire Atélectasies Modification V/Q hypoxie

ETIOLOGIES DETRESSE RESPIRATOIRE AIGU PRECOCE < 6 h00 Effets des agents anesthésiques hypoventilation alvéolaire abolition réflexes protection VAS Dyspnée laryngé post extubation

ETIOLOGIES DETRESSE RESPIRATOIRE AIGU TARDIVES CAUSES CHIRURGICALES Pneumothorax : 3 % Hémothorax : 4 % Fistule bronchopleurale : 5,3 % responsable d’inhalation bronchique Torsion lobe pulmonaire Chylothorax

ETIOLOGIES DETRESSE RESPIRATOIRE AIGU TARDIVES CAUSES INFECTIEUSES Pneumopathies 5 10 % 15 20 % de mortalité après pneumectomie FDR: tabac , colonisation bronchique ,inhalation patho ORL , paralysie récurrentielle ,atélectasie, fistule bronchique Pyothorax 1 5 % détresse respiratoire si fistule associée +++

Abaissement niveau liquide Refoulement médiastinal Ensemencement de la base du poumon restant

ETIOLOGIES DETRESSE RESPIRATOIRE AIGU TARDIVES OEDEME PULMONAIRE Œdème post pneumonectomie incidence : 10 15 % ( 2 5 % forme sévère) œdème de type lésionnel FDR : exérèse poumon droit pré-op: radiothérapie per-op: remplissage important, transfusion PFC mortalité forme sévère : > 50 % (40 100 %) 0edème cardiogénique

ETIOLOGIES DETRESSE RESPIRATOIRE AIGU TARDIVES AUTRES EP 1 5 % mortalité : 25 % + élevé origine: membre inférieur, suture vasculaire Bronchospasme : 1.8 % Atélectasies : 6.5 %

STRATEGIE DE REDUCTION DES COMPLICATIONS POST OPERATOIRE Kinésithérapie respiratoire -conventionnelle -spirométrie incitative CPAP (diminuerait la survenue des atélectasies comparée a la kiné respiratoire classique)

STRATEGIE DE REDUCTION DES COMPLICATIONS POST OPERATOIRE Lutte contre la douleur Antalgique par voie systémique (PCA ,…) Anesthésie péridurale thoracique ++ pourrait amender l’ inhibition réflexe des muscles respiratoires Bénéfice en terme de mortalité ?d’incidence des pneumopathies ?,d’ incidence des IRA ?

pas de majoration des fuites INTERET DE LA VNI DANS LES IRA EN POST OPERATOIRE DE CHIRURGIE PULMONAIRE Pas d’effets secondaires dangereux pas de majoration des fuites pas de détérioration hémodynamique Permet d’éviter une intubation délétère Auriant et al,AJRCCM 2001 « VNI reduces mortality in acute respiratory failure following lung resection » intubation: 20.8 50 % (p=0.035) mortalité : 37.5 12.5 % (p=0.045)

CONCLUSION Complications respiratoires après chirurgie pulmonaire fréquentes (IRA moins fréquentes mais mortalité+++) étiologies multiples diagnostic le plus souvent fait par simplement :clinique, drain, radio (voir fibroscopie) VNI en première intention +++

BIBLIOGRAPHIE F.Stephan,complications postopératoires de la chirurgie pulmonaire,Réanimation 2002 I.Auriant,A.Jallot,F.Parquin,Détresse respiratoire après chirurgie thoracique, Conférences d’ actualisation 2002,SFAR Rodgers et al,Réduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anesthesia,BMJ 2000 Aurian I,jallot A,Herve P et al,Noninvasive ventilation reduces mortality in acute respiratory failure following lung resection,AJRCCM 2001 Baudoin S.V.,Lung injury after thoracotomy,BJA