Roman Mounier CHU Grenoble SDRA et Vascularites Roman Mounier CHU Grenoble

Rappel sur les Vascularites Leurs incidences est estimée à 20 à 100/ 106 Groupe vaste et hétérogène dont les formes sévères peuvent être groupées autour de défaillances viscérales de gravité comparable Le diagnostic est posé sur un faisceau d’arguments cliniques, biologiques, immunologiques et radiologiques Le réanimateur doit être capable de les reconnaître car le diagnostic (I et II) est posé dans près de 20% des cas en réanimation Bouachour G.CCM.1996 Leur pronostic s’est amélioré, la survie à 5 ans étant aujourd’hui de 80% contre 50% il y a 20 ans Gravité par atteinte rénales, pulmonaires, cardiaques et digestives

Classification - maladie de Wegener Vascularites liées aux CI Vascularites idiopathiques primitives Vaisseaux de petits calibres - maladie de Wegener - Syndrome de Churg et Strauss - polyangéite microscopique - capillarites idiopathiques ( pauci-immune) Vaisseaux de moyens et gros calibres PAN, maladie de Kawasaki, artérite de Takayasu, artérite à C. géantes Vascularites liées aux CI - S. de Goodpasture - Purpura de Henoch-Schönlein - Néphropathie à IgA Vascularites secondaires LED, PR, Sclérodermie, S. des anti PL, Polymyosite, Cryoglobulinémie essentielle Ce sont les capillarites qui donnent des atteintes pulmonaires: vascularites primitives des petits vaisseaux et les vascularites secondaires

Vascularite et SDRA Manifestation princeps de la maladie Exacerbation aiguë Surinfection facilitée par l’immunosuppression Toxicité directe des thérapeutiques

Orientation devant un SDRA (vascularite inconnue) Rechercher des signes cliniques cutanés, oculaires, articulaires, ORL, morphotype, cardiaques, rénaux Signes biologiques bilan standart non spécifique: S. inflammatoire Imagerie non spécifique, sauf des nodules excavés ( 88% des WG ont des nodules Kuhlman JE. JCAT. 1991 ) Surtout l’hémorragie intraalvéolaire diffuse (HIA) car elle survient chez 12 à 40% des V de petits calibres Haworth SJ.BMJ.1985 la plupart des causes sont dues à WG, PAM, S. de Goodpasture, LED et les rejet d’allogreffe pulmonaire En général, les signes évocateurs de maladies systémiques sont présents: Raynaud, purpura,… Imagerie non spécifique, on peut tout voire, des syndrome interstitielles, alvéolaires… JCAT: J Comput Assist Tomogr. Il faut savoir que ces nodules peuvent disparaître avec la rémission ou bien laisser des séquelles HID: diagnostic à la fibro bronchique par les aspirations continues de sang, le coeficient de diffusion du CO qui est augmenté et par le score de Gold qui, avec la coloration de Pearls qui met en évidence les sidérophages, est positif s’il est > 30%

Orientation devant un SDRA (suite) Le syndrome réno-pulmonaire (HIA+GNA) est aussi fortement évocateur puisque dans 80% des cas il est du à une V primitive des vx de petits calibres (WG, PAN, CSS) et dans les 20% restant à des connectivites (LED+++), cryoglobulinémie et à des maladies post-infectieuses Jayne DR. SRCCM. 1998 Semin respir Crit Care Med

Bilan Bilan standart et bilan infectieux complet Bilan de coag ECBU, HLM, protéinurie VS, CRP et procalcitonine (différentier une infection d’une exacerbation) Schwenger V. Infection. 1998 ACAN, anti DNA, anti RNP, SS-A/B, anti PL, FR Ac anti MB, ANCA (cANCA et pANCA) CH50, C3, C4 Ig E Sérologie HVB et C Echocardiographie Procalcitonine augmentée dans infection fongique et bactérienne, normale ou discrète augmentation dans exacerbation et infection virale Ac anti MB: pathognomonique du Goodpasture cANCA en IF + ELISA: sensibilité de 90 à 95% pour les WG actif et systémique, mais seulement 60 à 65 % si la maladie est limitée, voire présent dans 40% des cas quand en rémission. Leur positivité permet de surseoir à la biopsie pANCA moins spécifique, présent dans un grand nombre de désordre immunologique, mais un peu plus spécifique de PAN, CSS et pauci-immune GN CH50 et C3 diminué dans le LEDA IgE pour CSS HVB et PAN, HCV et cryoglobulinémie Echo cœur pour éliminer cause cardiaque tel que RM

Bilan (suite) Fibro bronchique: pour le diagnostic d’HIA, pour les prélèvement bactériologiques, pour la cytologie (Eo) et pour la biopsie +/- dirigée. La BTT contribue rarement au diagnostic: sur une population de WG identifié, elle ne faisait le diagnostic que dans 11,7% des cas contre 68,4% pour les biopsies ORL. Schnabel A. ERJ.1997 La biopsie d’un territoire facile d’accès (cutané) ou rénal semblerait plus rentable Stephen K.CCC. 2002 La biopsie pulmonaire chirurgicale serait plus sensible et plus spécifique bien qu’ayant une plus grande morbi-mortalité Schwarz MI. Thorax. 2000 BTT: petite taille des échantillons et à cause du coté « patchy » des lésions ERJ: Eur Respir J Biopsie rénale retrouve facilement des lésions mais ne pose pas forcement le diagnostic car les lésions sont non spécifiques (WG, PAM, CSS, PINGN, LED) mais peut être interessant pour éliminer un Goodpasture, HSP ou autre chose qui ne serait pas une GN Certain ne propose la biopsie chirurgicale uniquement si les autres biopsies n’ont rien donnés et si le malade continue de s’aggraver

Diagnostic étiologique du SDRA Il est très difficile de faire la part des choses entre un sepsis sévère conduisant au SDRA et une exacerbation, le traitement étant opposé… Les infections représentent plus de 50% des causes (Godeau B. JR. 1997) contre 25 à 35% pour les exacerbations (Janssen NM. CCC. 2002), et que leur principale cause de mortalité est l’infection Les micro-organismes en cause sont le plus souvent: la grippe, le CMV, herpes virus, Pseudomonas, H.influenzae, Pneumocystis carinii, aspergillose Aussi souvent une ATBprophylaxie empirique est-elle débutée précocement.

Traitement Le SDRA est un critère de gravité qui ne fait pas partie du FFS, mais qui est une atteinte sévère d’une fonction avec un risque vital et demande donc un traitement rapide et adapté: - Methylprédnisolone: 1g/j pdt 3 j puis 1mg/kg/j pendant …? - Ciclophosphamide: 2mg/kg/j (PO), adapté à la réponse thérapeutique, aux effets secondaires et à l’âge. Pas de consensus sur les modalités de son utilisation Les échanges plasmatiques, à l’exception des vascularites d’origines infectieuses, quant elles sont prescritent en première intention n’améliorent pas le pronostic des V Guillevin L. AMI. 1997 FFS=five factor score: glomérulonéphrite (protéinurie >1g/j) RR de mortalité x 3,6 IR avec créat >140 micromol/l RR de mortalité x 2 atteinte digestive RR de mortalité x2,7 cardiomyopathie RR de mortalité x 2 atteinte spécifique du SNC RR de mortalité x1,75 Si FFS=0, mortalité de 12%, si=1 mortalité=25%, si > ou = 2 mortalité de 50% A noter que ce test a été validé avec le CSS, la PAN et la PAM, et que du coup il est étendu aux autres Le caractère réfractaire des V est défini par la survenue de symptome apparaissant malgré une forte corticothérapie et un TTT immunosuppresseur ENDOXAN: poso adapté pour avoir environ 4.106 GB Méthylprédnisolone à 1mg/kg/j pdt 3-4 semaine pour les français avec une décroissance lente. Pour les américain (Hoffman G. Ann Med Int.1992), la décroissance est rapide le contrôle de la maladie reposant alors essentiellement sur le cyclophosphamide. L’European Vasculitis Group recommande des doses intermédiaire!

Traitement (suite) Par contre les EP, chez les patient dont la créat serait > 600 micromol/l, permettraient de réduire significativement le nombre des dialysés à 3 mois. Autres: MTX, azathioprine, la ciclosporine, le mycophénolate méfotil… Les Ig seraient efficaces dans les formes réfractaires et sont actuellement évalué dans des études prospectives. Les mesures générales ont un rôle important et comprennent un programme nutritionnel, la prophylaxie de P.carinii (Bactrim 400 mg/j), la prévention de l’ostéoporose cortisoniqueet une prophylaxie antituberculeuse (pour les patient aux ATCD évocateurs et n’ayant jamais reçu de ttt) L’azathioprine est communément employé dans le ttt d’entretien et paraît efficace et bien tolérée. Elle induit moins d’effets secondaires à long terme. La dose thérapeutique initiale est 2-3mg/kg/j

Traitement (suite) Les vascularites associées aux VHB et VHC ( PAN et cryoglobulinémie respectivement) ont un traitement différent puisque l’IS stimule la réplication virale et aggrave l’évolution des hépatites chroniques vers la cirrhose puis le CHC. Leur traitement reposerait donc sur les échanges plasmatiques associés aux antiviraux Cependant le recours aux corticoïdes est fréquent, en raison du nb élevé de rechutes et de réponses insuffisantes aux thérapeutiques