Mort encéphalique critères diagnostiques BAUDRY Thomas DESC Réanimation médicale Juin 2008

La Mort Encéphalique Définition née à la fois des progrès de la réanimation et de la transplantation Destruction irréversible et isolée des centres nerveux intracrâniens. Pré-requis au prélèvement d’organe à cœur battant

HISTOIRE ET DEFINITIONS 1954 : 1ere greffe (rénale) réussie. description princeps de « coma dépassé » Mollaret P. Gaulon M, Rev Neurol 1959 1968 : critères d’Harvard. Définit la mort cérébrale par l’abolition des réflexes du TC et comme phénomène irréversible de « coma dépassé » à mort de l’individu Débats d’écoles sur l’opportunité des examens paracliniques (EEG, artério.) 1981 : critères d’exclusion précisés 1987 : critères diagnostiques chez l’enfant

Divergences de concept Brainstem death Whole Brain Death Diagnostic clinique (réflexes TC) Pays anglo-saxons Critères cliniques insuffisants Pays « latins » Ex. paracliniques optionnels Confirmation paraclinique systématique

Législation et Recommendations En France : Lois de bioéthique 1994 Décret du Conseil d’État 02 décembre 1996 Révision des lois bioéthique 2004 Décret 2 août 2005 (prélèvement d’organe à cœur arrêté) En Europe : Pas de législation européenne et disparités selon les pays (lois vs recommendations, définition clinique et paraclinique..)

Définition légale Décret 02/12/96 et Lois de 1994 (art. L 1232-4) Chez une personne assistée par ventilation mécanique et à hémodynamique stable, dont le décès est constaté cliniquement par: l’abolition totale de conscience et d’activité motrice spontanée l’abolition de tous les réflexes du tronc cérébral l’absence totale de ventilation spontanée après épreuve d’hypercapnie Il doit être recouru pour attester du caractère irréversible de la destruction encéphalique à : soit deux EEG nuls et aréactifs effectués avec un intervalle minimum de 4 heures réalisés avec amplification maximale sur une durée de 30 mn soit une angiographie objectivant l’arrêt de la circulation encéphalique Le procès verbal du constat de la mort est établi sur un document dont le modèle est fixé par arrêté du ministre chargé de la santé. Il indique les constatations concordantes de deux médecins n’appartenant ni à l’équipe effectuant le prélèvement ni à celle effectuant la transplantation.

PHYSIOPATHOLOGIE Augmentation de la PIC Arrêt complet du débit sanguin cérébral (DSC) λ : valeur de PPC annulant le DSC Arrêt irréversible du DSC : en pratique définit par un faisceau d’argument - contexte clinique, facteurs pronostiques - durée d’observation des signes de gravité PPC = (PAM – PIC) < λ PAM - PIC = PPC stable

PHYSIOPATHOLOGIE Arrêt des interactions encéphale – organes périphériques Suppression des régulations cardiocirculatoires Orage sympathique transitoire Arrêt respiratoire Automatisme médullaire Destruction hypothalamique (hypothermie) Dysfonction pituitaire (diabète insipide++)

ME : UNE PRESOMPTION CLINIQUE Contexte initial : patient sous VM, sédation Faire le diagnostic étiologique Eliminer les facteurs confondants: - troubles métaboliques, endocriniens - hypothermie sévère (Tc<32°C) - défaillance circulatoire - intoxication exogène, iatrogénie

Coma flasque aréactif (sauf automatisme médullaire) Absence de réactivité des NC Absence des réflexes du TC Absence de Ventilation Spontanée Epreuve d’hypercapnie FiO2=1 15 mn Déconnexion sous O2 PCO2>60mmHg Wijdicks, Nejm 2001

Doppler Trans Crânien Non invasif, reproductible (voir continu) PAS DE VALEUR LEGALE (outil fiable pour avancer) A.cérébrale moyenne (trans temporal) - Mesure de moyenne des Vmax Etude de pulsatilité du sonogramme Avec l’augmentation de PIC : Arrêt du signal Vsyst (pic protosystolique) Vdiast < 0 (flux oscillant) Vdiast = 0 (PIC = PAD) Vdiast

ELECTROPHYSIOLOGIE EEG : ME si absence de signal > 5µV pendant 30 mn répété à 4h d’intervalle Ininterprétable si sédation/intoxication (Tx résiduels) Valable pour T°c >30°C Amplification majeure Artéfacts ++ (Réanimation) PE : Pas de valeur légale en France PEA, PEV, PES sont réalisés si ME : absence des pics générés par centres intra-crâniens seulement. d’autant plus contributifs en cas de sédation/intoxication, artéfacts. Apportent Se et Spé couplés à l’EEG.

ANGIOGRAPHIE CONVENTIONNELLE Angiographie : 2e examen à valeur réglementaire. ME : Arrêt d’opacification à la base du crâne des 4 axes artériels + absence de drainage veineux cérébral interne technique invasive disponible seulement dans les grands CH

ANGIOSCANNER Méthode angiographique alternative TDM avant puis après injection (2mL/Kg de PdC à 3 mL/s) Angio TDM : coupes < 5mm en 2 séries d’acquisition (>20 s et > 1mn) Critères : >20 s : Opacification a. temporales superficielles >1mn : Absence d’opacification a. péricalleuses a. terminales corticales v. cérébrales internes v. de Galien NB : Le SSS peut être opacifié dans 50% cas par collatéralité

ANGIOSCANNER Dupas et al, 2001 Etude rétrospective de la fonction de 189 greffons rénaux à 6 mois du diagnostic de ME (EEG, artério.C., angioTDM) délai de reprise de fonction rénale NS nbre de séances d’EER créatinine à 3 et 6 mois

Des critères cliniques inchangés et universels Le diagnostic de Mort Encéphalique Double nécessité : respecter une méthode rigoureuse .. sans perte de temps Des critères cliniques inchangés et universels Des outils para-cliniques à intégrer par une mise à jour des réglementations.

Conférence d’experts de la SFAR, SRLF,Agence de biomédecine Prise en charge des sujets en état de mort encéphalique dans l’optique d’un prélèvement d’organe 2005 Wijdicks, the diagnosis of brain death. Nejm. April 19, 2001 Dupas B et al, Diagnosis of brain death using two-phase spiral CT. Am J Neuroradiol 1998 Commission d'éthique de la SRLF. Position de la Société de réanimation de langue française (SRLF) concernant les prélèvements d'organes chez les donneurs à coeur arrêté 2008 JOURNAL OFFICIEL DE LA REPUBLIQUE FRANCAISE. 4 décembre 1996 page 17615. Décret n° 96-1041 du 2 décembre 1996