Détresse respiratoire aiguë et infections respiratoires aiguës chez les enfants Mélissa Langevin MD, FRCPC, pédiatre spécialiste en urgentologie, Centre hospitalier pour enfants de l’est de l’Ontario, professeure adjointe, Faculté de médecine, Université d’Ottawa Eric Henry MD, FRCSC, otorhinolaryngologiste, Hôpital Queensway-Carleton, Centre hospitalier pour enfants de l’est de l’Ontario, Winchester District Regional Hospital, professeur adjoint, Faculté de médecine, Université d’Ottawa

Objectifs Expliquer pourquoi les infections respiratoires sont communes et sérieuses chez les enfants. Énumérer les raisons pour lesquelles les enfants sont plus sujets aux infections respiratoires. Déterminer les troubles sous-jacents qui peuvent prédisposer les enfants aux infections du système respiratoire. Identifier le ou les organismes en cause, la présentation des infections respiratoires infantiles communes, leur diagnostic et leur traitement. Infections du système respiratoire : épiglottite, croup, coqueluche, bronchiolite, pneumonie bactérienne, pneumonie virale et pneumonie à mycoplasme. Décrire la différence entre stertor, stridor inspiratoire et respiration sifflante (wheezing) lors de l’expiration. Établir une approche pour déterminer la cause de la détresse respiratoire associée au stridor ou respiration sifflante chez les enfants et reconnaître les causes non infectieuses du stridor, comme la laryngomalacie. Déterminer, en fonction de l’anamnèse et de l’examen physique, les cas d’urgence respiratoire pouvant être mortels en pédiatrie.

Des voies aériennes à la cavité aérienne Laryngomalacie Supraglotte Épiglottite Épiglotte Croup (laryngotrachéobronchite) Espace sous-glottique Coqueluche Bronches Bronchiolite Bronchioles Pneumonie Supraglotte ajoutee Alvéoles

Revue de l’anatomie

Taille réduite des voies aériennes chez les nourrissons Facteurs de prédisposition aux infections respiratoires (1) : Facteurs endogènes Taille réduite des voies aériennes chez les nourrissons Développent davantage de la détresse respiratoire quand les voies aériennes rétrécissent durant les infections Surtout chez les garçons Système immunitaire moins développé (et expérimenté) (surtout chez les bébés prématurés) Maladies sous-jacentes – fibrose kystique, dyskinésie ciliaire primaire, déficience immunitaire congénitale et acquise, reflux gastro-intestinal Anomalies congénitales – cardiaques (œdème pulmonaire), handicaps neurologiques (aspiration)

Les petites bronches Œdème Œdème

Immunoglobulines (mg/100 mL)

Facteurs de prédisposition (2) : Facteurs environnementaux Surpeuplement, pauvreté, mauvais accès aux soins et immunisation Malnutrition Garderie Exposition à la fumée de tabac environnementale Tabagisme chez les enfants plus âgés et les adolescents Pollution atmosphérique Pollution de l’air intérieur Chauffage aux biocombustibles dans les pays en développement Aspiration de corps étrangers Morceaux de jouets, arachides, morceaux de nourriture, coins coupés de sacs à lait en plastique

Évaluation de la maladie respiratoire chez les enfants

Évaluation de la maladie respiratoire chez les enfants (1) Les voies aériennes supérieures tendent à rétrécir pendant l’inspiration, ce qui entraîne une obstruction qui cause un stridor inspiratoire. Extra-thoracique Intra-thoracique Extra thoracique et intra thoracique ajoute

Évaluation de la maladie respiratoire chez les enfants (2) Les voies aériennes intra-aortiques tendent à rétrécir pendant l’expiration, ce qui fait que les maladies de ces voies causent une respiration sifflante lors de l’expiration

Évaluation de la maladie respiratoire chez les enfants (3) Évaluer : Fréquence respiratoire Tirages Secousses de la trachée Battements Tirages intercostaux Tirages sous-costaux Utilisation de la musculature respiratoire accessoire Sternocléidomastoïde Respirations paradoxales Degré de conscience Cyanose Pouls paradoxal (pulsus paradoxus)

Évaluation de la détresse respiratoire chez les enfants Respiration nasale obligatoire Tous les enfants âgés de moins de 3 mois Toute cause d’obstruction nasale peut causer des problèmes Exemple : atrésie des choanes Difficultés à s’alimenter Exercice pour les très jeunes bébés Enfants ont des difficultés si les voies aériennes sont très compromises Peuvent aussi présenter un retard staturo-pondéral Stertor par rapport à stridornoi Respiration bruyante due à une obstruction nasale Obstruction nasale

Causes de la détresse des voies aériennes chez les enfants Causes anatomiques Cavité nasale Atrésie des choanes Sténose mi-nasale Cavité orale Glossoptose Séquence de Pierre-Robin Larynx Laryngomalacie Sténose sous-glottique Paralysie des cordes vocales Trachée Trachéomalacie Causes infectieuses Oropharynx Cellulite/abcès périamygdalien Abcès rétropharyngé Larynx Épiglottite Croup Voies aériennes inférieures Bronchiolite Coqueluche Pneumonie Tuberculose

Causes anatomiques Cavité nasale Cavité orale Larynx Trachée Atrésie des choanes Sténose mi-nasale Cavité orale Glossoptose Séquence de Pierre-Robin Larynx Laryngomalacie Sténose sous-glottique Paralysie des cordes vocales Trachée Trachéomalacie

Laryngomalacie Cause la plus commune du stridor Effondrement congénital du tissu des cordes vocales dans les voies aériennes Débute habituellement à l’âge de 2 semaines Progresse pendant les 2 premiers mois de la vie Amélioration lente par la suite Habituellement, tous les symptômes ont disparu à l’âge de 18 mois Symptômes Stridor inspiratoire Stridor au son souvent aigu Pire en supination Pire pendant les repas More info on the english side

Revue de l’anatomie

Prolapsus du cartilage aryténoïde

Épiglotte en forme d’oméga

Laryngomalacie 2 types : Sévère : 5 % des enfants Associée à d’importants symptômes dans les voies aériennes supérieures Retard staturo-pondéral, obstruction, apnée du sommeil d’origine obstructive Exige une prise en charge médicale ou chirurgicale Ordinaire : 95 % des enfants Associée à AUCUNE symptomatologie importante des voies respiratoires supérieures Aucun traitement requis

Sténose sous-glottique Rétrécissement de la lumière de la trachée sous-glottique Définition : <4 mm chez le nouveau-né Acquise dans >95 % des cas 90% des cas sont secondaires à une intubation prolongée ou traumatique durée diamètre de la sonde nombre d’intubations intubation traumatique déplacement de la sonde endotrachéale infection Causes inflammatoires : maladie de Wegener, sarcoïdose Congénitale Anneau cricoïde anormal Traitement : chirurgie, si l’enfant est symptomatique

Sténose sous-glottique

Causes infectieuses Oropharynx Cellulite/abcès périamygdalien Abcès rétropharyngé Larynx Épiglottite Croup Voies aériennes inférieures Bronchiolite Coqueluche Pneumonie Tuberculose

Abcès périamygdalien L’infection amygdalienne peut pénétrer la capsule amygdalienne, se propager dans les tissus environnants et entraîner la formation de cellulite et d’abcès périamygdalien Cause habituelle : streptocoques hémolytiques du groupe A Symptômes : fièvre élevée, mal de gorge sévère, difficulté ou douleur lors de la déglutition, bave, difficulté à ouvrir la bouche, trouble de l’élocution Signes : saillie médiale des amygdales Peut entraîner une sensibilité et une lourdeur sur le côté du cou, torticolis, aussi appelé abcès pharyngé latéral. Il peut causer une obstruction des voies aériennes, l’érosion de l’artère carotide – danger pour la vie! Traitement : Pénicilline (intraveineuse au besoin) Incision chirurgicale et drainage de l’abcès s’il est gros, s’il produit une masse dans le cou ou s’il ne répond pas aux antibiotiques au bout de 48 heures.

Abcès rétropharyngé Les ganglions rétropharyngiens drainent les adénoïdes et le nasopharynx et peuvent s’infecter, ce qui produit un abcès. Cause habituelle : streptocoques hémolytiques du groupe A. Généralement chez les enfants de moins de 2 ans, après une infection des voies respiratoires supérieures, une amygdalite, une otite, une adénite. Peut survenir chez les enfants plus âgés à la suite d’une blessure pénétrante de la paroi postérieure du pharynx (sucette, arêtes de poisson). Symptômes : fièvre, mal de gorge, difficulté ou douleur lors de la déglutition, difficulté à respirer, stridor, voix assourdie, respiration gargouillante. Signes : masse dans la paroi postérieure du pharynx (généralement unilatérale), cou en hyperextension, nœuds lymphatiques (ganglions) cervicaux augmentés de volume. Diagnostic : espace rétropharyngien élargi visible à la radiographie latérale du cou; tomodensitométrie du cou La largeur normale de l’espace rétropharyngien chez les enfants de < 15 ans est < 7 mm Traitement : incision chirurgicale et drainage de l’abcès, pénicilline par voie intraveineuse.

14 mm au niveau de C7 chez les enfants Vues latérales du cou Règles? Normal : 7 mm au niveau de C3 14 mm au niveau de C7 chez les enfants 21 mm au niveau de C7 chez les adultes OU >1/2 corps vertébral Espace rétropharyngien

Abcès rétropharyngé

Abcès rétropharyngé

Épiglottite Infection bactérienne des structures supraglottiques – épiglotte et plis aryépiglottiques Âge : 2 - 12 ans Causé par Haemophilus influenzae de type b; Rare depuis la vaccination contre HiB (Haemophilus influenza de type b). Les symptômes progressent rapidement : Douleur sévère dans la gorge qui entraîne des difficultés de déglutition et fait en sorte que l’enfant évite d’avaler, ce qui fait baver Dyspnée Toux et voix assourdies Fièvre élevée Expression anxieuse L’enfant tend à s’asseoir en se penchant en avant Risque que l’épiglotte colle aux structures laryngiennes, ce qui risque de provoquer une obstruction complète des voies aériennes et l’asphyxie

Vues latérales du larynx Diagnostic : Radiographie latérale du cou sous supervision médicale (épiglottite « en forme de pouce relevé », plis aryépiglottiques épaissis) NE PAS examiner la gorge avec un abaisse-langue ni perturber l’enfant Normal Épiglottite

Traitement de l’épiglottite Intubation contrôlée par un médecin expérimenté (trousse de trachéostomie d’urgence disponible) Ensuite – culture de l’épiglotte Traiter avec céfuroxime par voie intraveineuse (céphalosporine de 2e génération, couvre Haemophilus influenzae)

Le croup (laryngotrachéobronchite virale) Âge : 3 mois - 5 ans Saisons : surtout à l’automne et au printemps Causes : Virus de parainfluenza de type II (le plus commun) Virus de la grippe (influenza) Virus syncytial respiratoire (VSR) Symptômes Coryza Fièvre Perte de voix (laryngite) Toux forte aboyante Stridor Enrouement Pire la nuit

Besoin d’oxygène et intubation très rare Sur le croup encore Diagnostic : Clinique (selon les symptômes à l’anamnèse et à l’examen physique) Aucun examen ni test d’imagerie nécessaire Traitement : Si le patient a du stridor au repos Épinéphrine par nébulisation (réduit l’inflammation tissulaire) Il faut surveiller le patient pendant 2 heures après le traitement Si le diagnostic est basé sur les symptômes du patient Stéroïdes par voie orale (réduit l’inflammation tissulaire) Besoin d’oxygène et intubation très rare

Vues antérieures du larynx