Chef de Clinique-Assistant Service d’Endocrinologie HYPERCALCEMIE Isabelle Faugeron Chef de Clinique-Assistant Service d’Endocrinologie Hôpital Saint Antoine

CAS CLINIQUE 1 Mme G. 73 ans est amenée aux urgences par les pompiers pour une altération de l’état général et une déshydratation. Atcd médicaux : HTA et insuffisance cardiaque minime traitée par  IEC et thiazidiques (Corenitec 1 le matin) Atcd chirurgicaux : hystérectomie et annexectomie pour fibrome à 45 ans, cure d’éventration à 55 ans Atcd gynécologiques : G3P3, pas de suivi gynéco depuis l’âge de 45 ans. Pas de THS

CAS CLINIQUE 1 La patiente décrit l’installation depuis 2 mois d’une altération de l’état général ( perte de poids de 6 kg en 2 mois) avec des douleurs rachidiennes lombaires invalidantes et un syndrome polyuropolydipsique. Votre bilan sanguin révèle une calcémie à 3,9 mmol/l (2.15-2.55 mmol/l) avec phosphorémie 1.36 mmol/L ( 0.7-1.25 mmol/L)

CAS CLINIQUE 1 Quelle sont les complications aiguës à dépister immédiatement chez cette patiente ? Par quels examens?

CAS CLINIQUE 1 Quels sont les autres signes cliniques d’hypercalcémie aiguë ?

CAS CLINIQUE 1 Quel élément du dossier est un facteur aggravant à cette hypercalcémie? Pourquoi

CAS CLINIQUE 1 Quel est votre traitement initial ?

CAS CLINIQUE 1 Est-ce que le simple dosage de calcémie- phosphorémie peut orienter le diagnotic étiologique?

CAS CLINIQUE 1 Quels examens biologiques faites vous pour rechercher l’étiologie de cette hypercalcémie ?

CAS CLINIQUE 1 Vous mettez en évidence Calcium ionisée à 1,70 mmol/l (N: 1.15-1.35mmol/L) Phosphorémie à 1,35 mmol/l (N 0.7-1.25 mmol/L). VS : 70 mm à 1 heure Electrophorèse des protéines sériques : hypergammaglobulinémie sans pic, Albuminémie à 35 g/l PTH à 5 pg/ml (N 20-50pg/ml) Hypercalciurie

CAS CLINIQUE 1 Dans ce contexte quel est votre diagnostic initial ?

CAS CLINIQUE 1 Quel examen morphologique demandez-vous ?

CAS CLINIQUE 2 Quel est votre diagnostic? Mme G., 44 ans ,vous est adressée par son médecin traitant pour une hypercalcémie de découverte récente sur un bilan systématique. Vous mettez en évidence une hypercalcémie à 3 mmol/l avec phosphorémie à 0.65 mmol/L ( 0.7-1.25 mmol/L). La PTH est à 55 pg/ml (N = 20-50 pg/ml) Quel est votre diagnostic?

CAS CLINIQUE 2 Sur quels arguments biologiques pouvez-vous prouver le diagnostic d’hyperparathyroïdie ?

1- Si, avec le même profil biologique, La PTH était = 0,10 pg/ml Quel diagnostic faudrait-il évoquer? 2-Si, avec le même profil biologique, la calciurie était basse: 0.2 mmol/24 h Quel diagnostic faudrait-il évoquer?

CAS CLINIQUE 2 Quel sera votre bilan du retentissement de cette hypercalcémie chronique ?

CAS CLINIQUE 2 Quel sera votre bilan d’imagerie pour prouver votre diagnostic d’hyperparathyroïdie ?

CAS CLINIQUE 2 L’échographie cervicale retrouve effectivement un adénome parathyroïdien inférieur gauche mais également un nodule thyroïdien de 18 mm supérieur droit Quelle maladie devez-vous évoquer?

CAS CLINIQUE 2 Que devez –vous rechercher à l’interrogatoire et à l’examen clinique?

CAS CLINIQUE 2 Quels examens complémentaires permettent de faire le diagnostic ?

CAS CLINIQUE 2 Ces examens sont négatifs. Quel traitement curatif proposez vous à cette patiente ?

Ce qu’il faut retenir…

L'INTERVALLE QT : Le temps de systole ventriculaire  Le " QTm " se mesure du début du complexe QRS à la fin de l'onde T. QT normal si le QTm ne varie pas de plus de 10% par rapport au QTc

Mécanismes d’hypercalcémie Résorption osseuse accrue Augmentation de l’absorption calcique digestive Diminution de l’excrétion rénale

Hypercalcémie Signes cliniques de l’hypercalcémie aiguë Asthénie, Somnolence, Tbs de conscience Anorexie, Constipations, Douleurs abdominales, Vomissements Déshydratation secondaire au syndrome polyuro-polydipsique HTA L’hypercalcémie est le plus souvent asymptomatique (40%) Hypercalcémie Calcémie supérieure à 2,6 mmol/L Ca corrigée = Ca mesurée ( mmol/l) + 0,02 ( 40 – Alb en g/L)

Hypercalcémie Répercussions à rechercher : Raccourcissement de l’espace QT sur l’ECG Insuffisance rénale Lithiases rénales, Néphrocalcinose, Déminéralisation osseuse

Hypercalcémie Diagnostic biologique étiologique Calcémie ionisée Phosphorémie Albuminémie Electrophorèse des protéines sériques, immunoélectrophorèse des protéines sériques Protéinurie des 24 heures VS Calciurie des 24 heures

Hypercalcémie : Etiologies Hyperparathyroidie (55%) Maligne (30%) Bénigne (15%)

Hyperparathyroïdie primaire Hypercalcémie Hypophosphorémie (↓réabsorption tubulaire) Elévation ou normalité de la PTH (physiologique si carence en vitD, hypercalciurie) Adénome parathyroïdien (80- 90%) ou hyperplasie parathyroïdienne ( 5-20%), carcinome parathyroidien Possible association NEM I ou NEM II (2%) Localisation: échographie cervicale, scintigraphie MIBI, …cervicotomie exploratoire Dosage de PTH peropératoire

Hyperparathyroïdie primaire Concensus d’expert SFE- Novembre 2005 Chir première conseillée. Surv médicale autorisée sauf si 1 critère parmi : Age < 50 ans Symptome clinique ou atteinte tissulaire de l’hyperCa Calcémie ≥ 110mg/L ou 2.75 mmol/L avec protides normaux Calciurie> 400mg/24 h ou 10 mmol/24h ↓ Cl Créat 60 ml/min/1.73 m² Ostéodensitométrie ( 2sites) : Tscore ≤ -2.5 DS pour tout site

NEM NEM1 NEM2 Hyperparathyroïdie CMT 100% Primaire 95% Tumeur endocrine du pancréas 25-50% (gastrine, glucagon…) Adénome hypophysaire 20% Gène: Menin, gène suppresseur de tumeur Transmission: AD Dépistage familial NEM2 CMT 100% Phéochromocytome 50% Hyperparathyroïdie Primaire 5-20% Gène: protooncongène RET, mutation activatrice Transmission: AD Dépistage familial, traitement précoce et agressif

Autres hyperparathyroïdies Hyperparathyroïdie secondaire Associée à une hypocalcémie , par ex: I rénale chronique Hyperparathyroidie tertiaire Autonomisation d’une HPT secondaire par adénome PTH chez l’I rénal chronique

Hypercalcémies malignes Les tumeurs osseuses malignes : métastases de cancers solides, myélome L’hyperparathyroïdie paranéoplasique : sécrétion de PTH rp

Hypercalcémies bénignes Iatrogènes : Intoxication à la vitamine D, Diurétiques thiazidiques, Lithium Endocrinopathies : hyperthyroïdie, insuffisance surrénalienne Granulomatoses dont Sarcoïdose (excès de production de Vitamine D par les cellules granulomateuses) Immobilisation prolongée Maladie de Paget Hypercalcémie-hypocalciurie familiale bénigne

Hypercalcémie : Traitement Toujours Hydratation Traitement de la cause En cas d’aggravation ou de signes aigus Hydratationsérum salé isotonique : débit adapté aux conditions hémodynamiques du patient Disphosphonate en perfusion intra veineuse par exemple Aredia® 40 à 60mg en une injection valable durant 72 heures Voire dialyse

Merci et à bientôt…