Hôpital de jour gériatrique : Information aux médecins généralistes Equipe de Recherche ‘Hôpitaux de jour gériatriques ’ Universiteit Gent Université de Liège En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

Objectifs de ce fichier Informer Fonctions de la gériatrie dans les soins actuels L’hôpital de jour gériatrique (HJG) dans le cadre du programme de soins pour le patient gériatrique Fonctions HJG Avantages/écueils Personne de contact / offre locale En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

Contenu partie 1 Introduction Vieillissement et conséquences pour la santé publique Programme de soins pour le patient gériatrique Objectifs Population cible Composantes HJG dans le programme de soins Mission En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

Vieillissement de la population en Belgique 2007 2020 2040 2060 0 à 14 ans 1 797 729 17.0% 1 980 774 17.2% 1 938 956 15.9% 1 996 643 15.8% 15 à 39 ans 3 413 273 32.2% 3 530 974 30.6% 3 577 994 29.3% 3 629 843 28.7% 40 à 64 ans 3 563 470 33.7% 3 806 418 33.0% 3 656 356 29.9% 3 710 070 65 à 79 ans 1 326 423 12.5% 1 582 592 13.7% 2 017 726 16.5% 2 012 453 80 ans et plus 483 639 4.6% 637 574 5.5% 1 036 283 8.5% 1 313 752 10.4% Population totale 10 584 534 11 538 332 12 227 315 12 662 761 En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement www.statbel.fgov.be/studies/paper10_fr.pdf

Vieillissement de la population en Belgique www.statbel.fgov.be/studies/paper10_fr.pdf En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

Nombre de maladies chroniques en fonction de l’âge - 2001 <65 ans 64-75 75+ % de personnes avec au moins une maladie chronique 23 à 68% 82% 85% Nombre moyen de maladies chroniques durant l’année dernière 0.3 à 1.7 2.5 3 Source: ISP, rapport année 2001, basé sur une liste de 34 maladies, la démence pas compris Rapport Viellissement, aide et soins de santé en Belgique, Pacolet, 2004 En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

Nombre d’épisodes de maladies % population âgée aucun 18 Un 13 deux trois quatre 5 ou plus 30 Total 100 Traduit de ‘Medische consumptie; F Eulderink in Inleiding Gerontologie en Geriatrie ‘ En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

Nombre de contacts médicaux chez les 75+ Nombre moyen de contacts en 2004 Nombre de personnes interrogées Avec le généraliste 11.9 1.899 Avec le spécialiste 2.8 1.909 www.iph.fgov.be/epidemio/hisia/index En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

Vieillissement et nombre de journées d’hospitalisation Ministry of Public health 2000; IAGG 2006, Decoster C. En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

Vieillissement et nombre de journées d’hospitalisation par âge, 2000-2050, Belgique Proportion par tranche d’âge dans le nombre de journées d’hospitalisation, 2000-2050, Belgique Rapport Viellissement, aide et soins de santé en Belgique, Pacolet, 2004 En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

Etat fonctionnel chez les 75+ AVJ 1997 2001 2004 Pas de restriction 31.2% 32.0% Restriction modérée 40.0% 35.2% 33.6% Restriction sévère 28.8% 32.8% 34.4% www.iph.fgov.be/epidemio/hisia/index En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

Alteration de l’état fonctionnel et vieillissement En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

vulnérabilité ‘Frail’ âgé Personne âgée ‘en bonne santé’ Patient âgé ? Patient gériatrique Syndromes gériatriques Dépendence croissante Mortalité élevée Gériatre Comprehensive Geriatric Assessment vulnérabilité ‘Frail’ âgé Sarcopénie, perte de poids, fatigue, Déclin fonctionnel, diminution d’activité Personne âgée ‘en bonne santé’ Changements physiologiques, diminution des capacité d’adaptation, Maladies aigues et chroniques Médecin généraliste En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) Instrument Diagnostique Causes et facteurs précipitants Démarche standardisée Dépistage de la fragilité Évaluation d’une régression chronique ou aigue Complémentaire à l’évaluation minutieuse médicale, diagnostique et le traitement En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

CGA Intervention Équipe pluridisciplinaire kinésithérapeute, ergothérapeute, psychologue, assistant social, infirmière, médecin... Prévention secondaire des syndromes gériatriques Approche interdisciplinaire est important et efficace!! Ex: Prévention des chutes Cochrane Library Tinetti et al. NEJM 1994. 331/ 821-7. En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

CGA: evidence based?? Patient âgé ambulatoire: Effet ~ population étudiée (spécifiquement le patient fragile) Stuck et al.Lancet 1993; 342: 1032-1036; Elkan et al. BMJ 2001; 323: 708; Boult et al. JAGS 2001; 49: 351-359; Burns et al. JAGS 2000; 48: 8-13 Patient âgé hospitalisé: Influence sur mortalité, qualité de vie, déclin fonctionnel lors d’un séjour dans un service G versus les soins habituels Saltvedt et al. JAGS 2002; 50: 792-798; Landefeld et al. NEJM 995;332:1338 KCE report vol 73A , Financement du programme de soins pour le patient Gériatrique En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

Programme de soins pour le patient gériatrique Gériatre Hôpital 2e ligne Patient gériatrique Syndromes gériatriques Dépendence croissante Mortalité élevée Comprehensive Geriatric Assessment vulnérabilité ‘Frail’ patient Sarcopénie, perte de poids, fatigue, Déclin fonctionnel, diminution d’activité Personne âgée ‘en bonne santé’ Changements physiologiques, diminution des capacité d’adaptation, Maladies aigues et chroniques Médecin généraliste – au domicile 1ère ligne En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

Programme de soins pour le patient gériatrique Programme de soins pour le patient gériatrique* Arrêté royal: 29 janvier 2007; publié le 7 mars 2007 Art. 2. § 1er. A l’exception des services de gériatrie isolés, tout hôpital général disposant d’un service de gériatrie agréé, doit disposer d’un programme de soins agréé pour le patient gériatrique. *Quelques articles du programme de soins ne sont pas encore en vigeur En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

Programme de soins pour le patient gériatrique Arrêté royal: 29 janvier 2007; publié le 7 mars 2007 Art. 5. Le programme de soins pour le patient gériatrique est axé sur le processus pluridisciplinaire diagnostique, thérapeutique ainsi que sur la réadaptation fonctionnelle et le suivi du patient gériatrique. Le programme de soins garantit également le dépistage des patients gériatriques et la continuité des soins, en concertation avec le médecin généraliste et les autres prestataires de soins. En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

Objectifs du programme de soins La récupération optimale des capacités fonctionnelles et de la meilleure autonomie et qualité de vie Standardiser et optimaliser les soins au patient âgé Dépister le patient gériatrique (en collaboration avec les médecins géneralistes et les autres prestataires des soins) Proposer des soins pluridisciplinaires (diagnostic, thérapeutique, réadaptation et suivi) Continuité des soins En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

Groupe cible du programme de soins Les patients gériatriques, ayant une moyenne d’âge de plus de 75 ans, qui requiert une approche spécifique pour plusieurs des raisons suivantes: Fragilité et homéostasie réduite  Polypathologie active  Tableau clinique atypique  Pharmacocinétique perturbée  Risque de déclin fonctionnel  Risque de malnutrition  Tendance à être inactif et à rester alité, avec un risque accru d’institutionnalisation et de dépendance dans la réalisation des activités de la vie quotidienne  Problèmes psychosociaux. En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

Composition du programme de soins pour le patient gériatrique: Service de gériatrie agréé Consultation de gériatrie Hôpital de jour Liaison interne Liaison externe En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

Le programme de soins et l’ équipe gériatrique pluridisciplinaire un médecin spécialiste agréé en gériatrie Infirmier infirmier social Kinésithérapeute Ergothérapeute Logopède Diététicien Psychologue En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

La Liaison Interne La liaison interne permet de mettre les principes gériatriques et l’expertise pluridisciplinaire gériatrique à la disposition du médecin spécialiste traitant et des équipes des services non-gériatriques, pour TOUS les patients gériatriques, hospitalisés dans l’ensemble de l’hôpital. En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

Tout patient de > 75 ans admis à l’hôpital fait l’objet d’un dépistage permettant de déterminer s’il répond à un des critères et s’il doit être inclus ou non dans le programme de soins En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

La liaison externe permet de mettre les principes gériatriques et l’expertise pluridisciplinaire gériatrique à la disposition du médecin généraliste, du médecin coordinateur et conseiller et des prestataires de soins pour le groupe cible. vise à optimaliser la continuité des soins En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

Hôpital de jour gériatrique: Approche Multidisciplinaire (somatique, cognitif, social) évaluation diagnostique ambulatoire (CGA) Troubles de la mémoire, chutes et troubles de la mobilité, incontinence, malnutrition, douleur, déclin fonctionnel, polymédication, diabète, escarres de décubitus .... Programme thérapeutique qui nécessite une hospitalisation: perfusion, transfusion … Programme de réadaptation de pathologies complexes - max 2 à 3 mois En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

HJG: La littérature internationale En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement Forster, Cochrane database , 1999

Partie interactive: En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

Cas clinique 1 En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

Cas clinique 1 Homme, 78 ans Antécédents: Médication: Dépression Diabète type 2 Médication: Néant Dernière visite au médecin géneraliste il y a un an. En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

Cas clinique 1 Social: Plombier retraité Veuf sans enfant Vit seul En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

Cas clinique 1 Vous êtes appelé par la voisine pour cause de perte d’autonomie, d’un besoin d’aide accru et de négligence corporelle. Le patient se tait. Il signale simplement qu’il s’attend à être mis hors de chez lui pour dettes. En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

Cas clinique 1 Hétéro-anamnèse via la voisine Depuis quelques mois, le patient ne relève plus son courrier et ne quitte pratiquement plus sa maison. Pour cette raison, elle fait ses courses. L’appétit est bon, mais il cuisine à peine. Il ne fait plus de café. Il trempe sa tartine dans le pot de confiture à la place de prendre un couteau,… En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

Cas clinique 1 Hétéro-anamnèse via la voisine Parfois le patient s’arrêtait pendant une action, se déshabillait plusieurs fois par jours, ou il restait au lit toute la journée. Une fois, il a passé la nuit sur une chaise et elle a retrouvé de l’urine par terre, le lendemain, qu’elle a du nettoyé. En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

Cas clinique 1 Quel est votre diagnostic différentiel? Qu’est-ce-que vous pouvez faire vous-même pour confirmer votre hypothèse de travail? En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

Que pouvez vous faire vous-même comme médecin traitant? Anamnèse (auto- et hétéro) Examen clinique y compris l’examen neurologique Evaluation de la médication Labo Analyse d’urine Ev. screening trouble cognitif Ev. screening dépression Ev. Essai d’un antidépresseur En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

Que peut vous proposer l’HJG? Evaluation par le gériatre et son équipe multidisciplinaire L’optimalisation du trajet sur la base des données déjà connues; L’imagerie médicale; Evaluation fonctionnelle ADL et IADL; Evaluation (approfondie) neuropsychologique: des fonctions cognitives et de l’humeur; Evaluation psychiatrique; Evaluation du besoin d’associer des médicaments En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

Que peut vous proposer l’HJG? Evaluation de la charge de travail des aidants proches Optimatisation de la situation financière (démarches éventuelles) Soutien et accompagnement psychologique, avis sur l’approche des troubles du comportement Communication concernant le diagnostic, l’évolution et le prognostic Information concernant les groupes de patients et organisations diverses… En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

Cas clinique 2 En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

Cas clinique 2 Dame B de 78 ans: antécédents: 1988 l'œdème pulmonaire (etio?) Vertiges depuis plusieurs années Varices des 2 membres inférieurs Arthrose diffuse 2005: remplacement du genou droite – délire postopératoire 1994: appendicectomie 2007 cataracte gauche opérée En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

Cas clinique 2 Vous êtes appelé par la fille qui a trouvé sa mère par terre dans la chambre à coucher et incapable de tenir debout après une chute. A votre arrivée Madame est assise sur une chaise. L’examen clinique et les paramètres vitaux sont normaux. Pas de douleur. Elle marche bien sans difficultés. En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

Cas clinique 2 Vous concluez à une chute accidentelle sans séquelles Vous souhaitez revoir madame pour une évaluation plus approfondie En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

Que pouvez vous faire comme médecin traitant ? Anamnèse approfondie sur les circonstances de la chute Évaluation des facteurs de risque Mobilité Capacités sensorielles Orientation spatiotemporelle Usage abusif d’alcool ou drogues Médicaments Continence En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

Que pouvez vous faire comme médecin traitant ? Examen clinique et recherche d’une hypoTA orthostatique Labo ECG Evaluation de l’environnement En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

Que peut vous proposer l’HJG? Evaluation par le gériatre et son équipe multidisciplinaire Evaluation de l’équilibre et de la mobilité Evt demande de pathologie lourde (gr F) Evaluation fonctionnelle Evaluation de la peur de chuter et des comportements à risque,… Avis concernant les aides à la marche Conseils pour l’aménagement de l’habitat et de l’environnement Ex technique (CT cerveau, duplex carotides, echo cœur, Holter, RX) En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

Que peut vous proposer l’HJG? Densitométrie osseuse Epreuves vestibulaires, EMG Evaluation orthopédique et neurologique Evaluation de la vue et de l’audition Evaluation cognitive et de l’humeur Interprétation des résultats, formulation d’un avis pluridisciplinaire et proposition de traitement en collaboration avec le médecin généraliste traitant. En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

Cas clinique 3 En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

Cas clinique 3 Femme, 83 ans, en MRS Antécédents: ACV récupéré Diabète type 2 Hypertension artérielle Dysfonction cognitive Sténose de valve aortique, suivi par échocardiographie En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

Cas clinique 3 Indépendante pour AVJ Vous êtes appelé parce que les derniers mois ça ne va plus. Elle n’a plus de appétit et elle a maigri de 3 kg en 2 mois. Sa mobilité a diminuée et elle est tombée une fois les derniers jours. En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

Cas clinique 3 Madame est dyspnéique et elle a aussi les pieds gonflés. Les deux dernières semaines elle a aussi eu besoin d’aide pour se laver et s’habiller. Les trois derniers jours, une désorientation et agitation nocturne est constatée. En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

Que pouvez vous faire comme médecin traitant? Anamnèse (auto- en hétéro) et examen clinique Labo ECG Adapter le traitement pharmacologique Donner une prescription de kinésithérapie Demander des examens techniques En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

Que peut vous proposer l’HJG? Combination de plusieurs examens techniques sur un jour Evaluation cardiaque Radiographie pulmonaire Radiographie cérébrale Gastroscopie Evaluation cognitive Evaluation fonctionnelle et de la mobilité Avis nutritionnel adapté En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

Que peut vous proposer l’HJG? Evaluation pré opération Inclus les avis concernant la prévention de la confusion aigue post opératoire. L’évaluation gériatrique et seconde opinion concernant la faisabilité et / ou l’opportunité d’une opération sur la valve aortique En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

Avantages de l’HJG Brainstorming … En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

Avantages de l’HJG Éviter les complications d’une hospitalisation classique; Une étape plus facile à franchir pour des personnes âgées qui sont rétifs à une hospitalisation; Coordonner et grouper les examens médicaux (ce qui diminue le nombre de déplacements pour le patient / la famille); *Parfois trop fatigant, et nécessitant 2 journées; Prise en charge globale du patient; respect du patient âgé; soins adaptés dans un cadre adapté; Endroit plus confortable qu’à la consultation ou à l’examen technique; Quand le partenaire est dépendant il ne faut pas chercher une solution de longue durée; En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

Avantages de l’HJG Seconde opinion dans le cadre de décisions difficiles (chirurgicale, placement en MRS,…) Approche pluridisciplinaire des syndromes gériatriques (chute, dénutrition, désorientation, incontinence, …) Diagnostic précoce et avis d’intervention dans des cas complexes ou des problèmes chroniques, sans admission à l’hôpital, (comme par ex. amaigrissement, décubitus, fièvre récurrente ou persistante…) En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

Indications d’appel à l’HJG Problèmes de mémoire démence, dépression, troubles du comportement, incapacité à se gérer Problèmes chroniques Constipation, incontinence, douleur, … Diabète et complications Parkinson Perte d’autonomie Ostéoporose Chutes, troubles de la marche et de l’équilibre, vertiges Anémie Troubles nutritionnels En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

Indications Examens techniques Colonoscopie Gastroscopie Transfusion, perfusion Soins de plaies En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

Situation actuelle en Belgique project du SPF But: Enregistrement de l’activité des HJG en 2006 et 2007, le type de patient et les moyens nécessaires Méthodologie Visite de l’HJG par l’équipe de recherche; Enregistrement des activités des patients et du personnel de l’HJG; Résultats Réponse obtenue pour 53/64 HJG Inclusion d’un total de 3.456 patients. En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

Démarrage de l’activité de l’HJG Date de début des projets Hôpitaux néerlandophones Hôpitaux francophones 2006 27 19 2007 8 6 2008 18 5 2009 1 2 Total 54 32 Nombre d’années d’activités Pourcentage < 1 année 66.7 1-5 années 14.6 > 5 années 18.8 Sous total 100 Manquants 9.4 Total En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

Enregistrement de l’activité 2006 2007 Diagnostique 85,0% 84.3% Syndrome gériatrique 56,7% 56.4% Mémoire 39,6% 37.4% Dépression 9,2% 8.6% Chute et mobilité 23,3% 23.3% Autres 22,2% 27.1% Problème médical spécifique 48,9% 47% En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

Enregistrement de l’activité 2006 2007 Réadaptation 4,5% 6.05% Thérapeutique 18,2% 16.64% Transfusion sanguine perfusions 52,0% Soins de plaies 9,9% En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

Conclusion Le vieillissement de la population entraine une augmentation des personnes âgées « fragiles »; Le but de l’approche gériatrique est de garder l’ autonomie de fonctionnement afin de maintenir la personne au domicile, et de prévenir le déclin fonctionnel; Le Comprehensive Geriatric Assessment pour le dépistage des syndromes gériatriques, suivi d’une intervention adéquate, a prouvé son efficacité sur la mortalité, l’autonomie et la qualité de vie. L’HJG permet un CGA multidisciplinaire en ambulatoire. Les interventions peuvent et doivent se faire en concertation avec la première ligne et le médecin généraliste. « L’Union fait la Force », également et particulièrement pour les personnes âgées « fragiles ». En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

L’HJG X Informations générales Responsable: Composition de l’équipe Nom Adresse de contact, numéro de téléphone Composition de l’équipe Médecin(s) gériatre(s) Infirmière Autres disciplines disponibles En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

L’HJG X L’unité architecturale Confort et sécurité Lieu d’examen Lieu de repos, de repas, facilités sanitaires… Locaux pour les activités thérapeutiques de groupe En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

L’HJG X Activités proposées par l’HJG Diagnostic Therapeutique (transfusion, perfusion, éducation,…) Réadaptation En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

L’HJG X Communication avec la 1ère ligne En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

L’HJG X Financement de l’HJG et coûts pour le patient En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement

Merci pour votre attention En collaboration avec le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement