Anaïs Hartmann Fatimata Deme Samuel Appert Rogelio Lozano Bhopal Anaïs Hartmann Fatimata Deme Samuel Appert Rogelio Lozano

Plan Acteurs Implantation de l’ usine dans la ville Usine de Bhopal La catastrophe de Bhopal SAC ISHIKAWA Analyse systémique de l’ accident Grille du pouvoir Déroulement de l’ accident

Acteurs => besoin important de pesticides UCC : usine de pesticides basée dans le connecticut. A installé une 1ere usine dans le centre de l’ Inde en 69 puis Bhopal en 78 UCIL : filiale indienne de UCC Gouvernement : l'Inde dont la population augmente rapidement vise l'autosuffisance alimentaire via une « révolution verte » => besoin important de pesticides

Implantation dans ville 15 / 08 /1983 Population de Bhopal : è    x 2 en 10 ans è    construction bidonville entourant l’usine Pas de campagne d’ information toxicité è Main d’œuvre qualifiée

Usine de Bhopal Difficultés financières =>licenciement personnel qualifié =>économies faites sur la sécurité =>personnel non qualifié Fuites et Problèmes sécurité quotidiens Manipulation de gaz hautement toxiques (MIC) Problèmes non réparés Incendie en 78 et 5 fuites de gaz Majeures

La catastrophe de Bhopal Conséquences: 40 tonnes d'isocyanate de méthyle s’échappent dans l'atmosphère de la ville Entre 16 000 et 30 000 personnes tuées, dont huit mille la première nuit.

04 / 12 / 1984

SAC UCC Maison mère USA UCIL filiale État Indien Populatio n Bhopal Fourni les plans de construction Construction Bhopal Usine de fabrication de pièces d’usine à Bombay Usine de pesticides Virginie Human embodied, échec : retour prématuré Transfert connaissances, process Usine de pesticides De Bhopal Pas d’ info sécurité! Licencie MO qualifiée dès 1982 « Exige » construction d’une nouvelle usine Facilités l’alimentation en eau et électricité « Pots de vin » Fournit MO qualifiée État Indien Populatio n Bhopal Université

Précisions Le gouvernement indien à exigé l’ implantation d’ une nouvelle usine en menaçant de ne pas renouveler le contrat d’ exploitation de la 1ere usine. L’usine n’ est plus rentable en 82 et pour diminuer les coûts, les ouvriers qualifiés sont licenciés et remplacés par des ouvriers non qualifiés Des « pots de vin » ont étés versés pour autoriser la création de l’ usine à proximité de la ville

Analyse systémique de l’accident  

Grille du pouvoir acteur enjeux stratégie ressources contraintes ripostes UCIL - Produire à moindre frais car usine en déficit (plan financier) - Tisser des liens avec l’état Indien - Ne pas se préoccuper des alertes de sécurité quasi-quotidiennes et ne pas alerter les autorités locales - licencier beaucoup de personnel et surtout qualifié (1300 ->640) et grand turn over - infractions aux règles de fonctionnement   - forte demande grâce à la Révolution verte - facilités d’implantation grâce à l’état - absence de personnel qualifié et effectifs réduits - répondre aux exigences de l’état indien - travailler avec produits très toxiques et système de sécurité négligé - proximité de la ville - ne jamais tourner à pleine capacité - incitations financières de l’état indien aux petits producteurs de pesticides peu de liberté d’action pour riposter

acteur enjeux stratégie ressources contraintes ripostes Etat indien   - Accéder à l’autosuffisance alimentaire - Limiter la participation des investisseurs étrangers - Impose construction usine de pesticides - Impose partenariats locaux - Placement de gens de l’état à postes clefs de l’usine - Empêche la fermeture de l’usine - ignorer les révélations des dangers parues dans un journal - incitations financières aux petits producteurs de pesticides - Délivre licence d’exploitation - 22 % des actions d’UCIL - Relais locaux - 23500 investisseurs privés indiens - Usine déficitaire - Retirer la licence d’exploitation à UCC sur le territoire indien - fermeture des autres usines

acteur enjeux stratégie ressources contraintes ripostes UCC - gérer 130 filiales dans 36 pays   - conserver sa licence d’exploitation en Inde - réduire les frais de construction avec négligences sur système de sécurité - organisation en structure matricielle - Possession d’une installation similaire en Virginie - UCC accepte construction sous la contrainte - Recrudescence des incidents quotidiens - tentative d’écartement des responsabilités de la part de l’état indien -Licenciements - Diminution des frais de fonctionnement Population locale - Gagner sa vie - installation près de l’usine - acheter les pesticides les moins chers - profit de l’embauche par l’usine - facilité d’accès à eau et électricité - Licenciements - proximité d’une usine dangereuse - non-connaissance des dangers -Manifestations - Grèves

Déroulement de l’ accident 02 / 12 / 1984 21 h 15 : Un opérateur de MIC et son contremaître procèdent au lavage d'un tuyau à grande eau. Ce tuyau communique avec le silo 610 ; il semble que la valve soit restée ouverte, contrairement aux consignes de sécurité. L'eau va donc couler pendant plus de 3 heures et environ mille litres d'eau vont se déverser dans le réservoir. 22 h 20 : Le réservoir 610 est rempli de MIC à 70 % de sa capacité ,il contient 42 740 litres. On y mesure une pression intérieure de 2 psi, valeur considérée comme normale (la pression admissible est comprise entre 2 et 25 psi.)

22 h 45 : La nouvelle équipe de nuit prend la relève. 23 h 00 : Un contrôleur note que la pression du réservoir 610 est de 10 psi, soit cinq fois plus qu'à peine une heure auparavant. Habitué aux dysfonctionnements d'appareils de contrôle, il n'en tient pas compte. Des employés ressentent des picotements des yeux et signalent aussi une petite fuite de MIC près de ce réservoir. De tels faits étant fréquents dans l'usine, on n'y prête pas d'attention particulière. 23 h 30 : La fuite est localisée et le contrôleur est prévenu. Celui-ci décide qu'il s'en occupera à minuit et quart, après sa pause thé. 00 h 15 : La pression intérieure du réservoir 610 dépasse la limite admissible : elle atteint 30 psi et semble continuer à augmenter.

00 h 30 : La pression atteint 55 psi 00 h 30 : La pression atteint 55 psi. Le contrôleur, bravant les instructions reçues de ne pas déranger inutilement son chef de service, se décide enfin à lui téléphoner pour le prévenir. Il sort ensuite pour aller observer l'état du réservoir, qui tremble et dégage de la chaleur. Le couvercle en béton du réservoir se fend, puis la valve de sécurité explose, laissant échapper un nuage mortel. 01 h 00 : Le chef de service arrive, constate rapidement les fuites de gaz toxiques du réservoir 610 et fait sonner l'alarme. 02 h 30 : On réussit à fermer la valve de sécurité du silo 610. 03 h 00 : Le directeur de l'usine arrive et donne l'ordre de prévenir la police, ce qui n'avait pas été fait jusqu'alors, car la politique officieuse de l'usine était de ne jamais impliquer les autorités locales dans les petits problèmes de fonctionnement.

Les ouvriers de l'usine, conscients du danger, s'enfuient. le nuage toxique se répand sur une étendue de vingt-cinq kilomètres carrés. Les ouvriers de l'usine, conscients du danger, s'enfuient. La majeure partie de la population dort ou ne réagit pas au signal d'alarme. Il est difficile de prévenir les autorités car les lignes téléphoniques de l'usine fonctionnent mal.

La panique s'étend à toute la ville La panique s'étend à toute la ville. Dans la plus totale incompréhension, des centaines de milliers de personnes sont prises au piège, errant dans les ruelles étroites du bidonville, cherchant des secours qui tarderont à se mettre en place. Le gaz attaque d'abord les yeux, entraînant une cécité, provisoire dans les cas favorables, avant de s'engouffrer dans les poumons pour provoquer de graves insuffisances respiratoires. Les trois cent cinquante médecins de la ville qui peu à peu se mobilisent perdent du temps à comprendre ce qui se passe car aucun d'entre eux n'a été informé sur la nature exacte du MIC et des dangers qu'il présente.

2007 Du temps de l'activité de l'usine, des déchets avaient été enfouis dans le sol, sans protection. Aujourd'hui encore , ces déchets se répandent dans les nappes phréatiques, empoisonnant l'eau puisée par les habitants aux alentours. Environ 30 personnes meurent chaque mois de cette toxicité, mais rien n'est fait pour nettoyer l'usine, où les déchets traînent à ciel ouvert, et que les enfants des bidonvilles utilisent comme terrain de jeu.