Cancer du Col Utérin Epidémiologie, anapath, bilan pré-thérapeutique, indications thérapeutiques, hystérectomie radicale pour cancer du col utérin Dr Yann DELPECH Ganglion sentinelle et cancer du col Lymphadénéctomies Traitements conservateurs Pr Anne Sophie BATS

Hystérectomie radicale pour cancer du col utérin Epidémiologie, anapath, bilan pré-thérapeutique, indications thérapeutiques Hystérectomie radicale pour cancer du col utérin

Epidémiologie dans le Monde 529 800 nouveaux cas dans le monde en 2008 3ème le + freq (après sein et colon) 275 100 décès en 2008 4ème cause de décès par cancer Pays émergents ou PVD

Epidémiologie en France Dépistage cytologique (Papanicolaou 1943) Histoire naturelle connue (Zur Hausen 1984) Lésions prémalignes malignes HPV : agent oncogène Traitement des lésions précancéreuses Incidence = - 31% Mortalité = - 48% Exbrayat C. St Maurice : INVS 2003.

10 30 50 70 5 15 20 25 35 40 45 55 60 65 + CIN 3 / CIS (1995-1997) invasive cancer (1988-1992) incidence

Histologie Carcinomes épidermoïdes 79% Adénocarcinomes qui peuvent être endocervicaux mais aussi exocervicaux 20% Pronostique ? Sous type agressifs à évolution rapide: différenciation neuroendocrine Adénocarcinomes à cellules claires DES Qq raretés: sacomes, lymphomes, mélanome

Histoire des patientes ayant un K du col… Aucun frottis pour 36,5% d’entre elles Suivi occasionnel, le dernier frottis > 3 ans = 34,5% Suivi régulier ou 1 frottis considéré comme négatif = 17,5% Perdues de vue = 8,1%

Circonstances diagnostiques

FIGO 2009 Clinique Basée sur extension locorégionale +/- bilan complémentaire sous AG si suspicion d’envahissement aux organes de voisinage

Mesure de la taille tumorale

Evaluation des paramètres +++ Sens variable 38 à 10% Spécificité >90%

Extension locorégionale

Imagerie Abdominale

CMAJ. 2008 Mar 25;178(7):855-62 Diagnostic accuracy of tests for lymph node status in primary cervical cancer: a systematic review and meta-analysis. Selman TJ1, Mann C, Zamora J, Appleyard TL, Khan K.

Valeur TEP Scanner dans l’aire para aortique Ramirez, Frumovitz et al. Cancer 2011

Bilan préthérapeutique

Chirurgie OUI ou NON

Stades Localement Avancés Référentiel SFOG

En cas d’envahissement ganglionnaire Option : préciser l’envahissement ganglionnaire à l’étage para aortique par une Lymphadénectomie para-aortique coelioscopique Référentiel SFOG

Les Autres: Chirurgie Laquelle??? Lymphadénectomie GS? Curage pelvien? Curage lomboaortique? Curage pelvien + lomboaortique Hystérectomie 0 -> conisation ou trachelectomie Hystérectomie simple Hystérectomie élargie GG ? Paramètre ?

Taux d’envahissement Ganglionnaire SI envahissement pelvien -> envahissement para-aortique >25%

Taux d’envahissement des paramètres

= IA2

H Lymphadénectomie pelvienne /GS pN- pN+ Colpohystérectomie élargie OU Curiethérapie + HST si emboles OU Hystérectomie simple (?) (Si GS-) Curage Lombo-aortique RCC + Curiethérapie

( ) Lymphadénectomie pelvienne /GS pN- pN+ Colpohystérectomie élargie ( ) Lymphadénectomie pelvienne /GS pN- pN+ Colpohystérectomie élargie OU Hystérectomie simple (?) (Si GS-) OU Curiethérapie + HST élargie proximale (si emboles ou si taille>2 cm) Curage Lomboaortique RCC + Curiethérapie

Traitement conservateur de l’utérus et des ovaires = Trachélectomie PATIENTE JEUNE Conisation pré thérapeutique Age compatible avec grossesse Taille tumorale < 2cm Absence d’embole pN – pelvien Marge endocervicale 8mm

Traitement conservateur des annexes Carcinome épidermoïde < 2cm pN- pelvien Age < 40 ans Possibilité de transposition ovarienne si curiethérapie

COLPOHYSTERECTOMIE ELARGIE Technique chirurgicale COLPOHYSTERECTOMIE ELARGIE

VOIE d’ABORD La colpohysterectomie élargie peut etre réalisée : Par voie abdominale : intervention de wertheim Par voie vaginale : intervention de Schauta Laparotomie Médiane sous ombilicale Pfannenstiel Cœlioscopie Cannis et al en 1990 et Nezhat en 1992

INSTALLATION COELIOSCOPIE Position double équipe Trendelenburg de 15 à 20° Fesses au bord de la table Les deux bras le long du corps Sondes gastrique et vésicale Manipulateur endo-utérine Chirurgien à gauche de la patiente 1er aide à droite 2ème aide entre les jambes

Vidéo

1 artere ombilicale 2 uretère 3 veine illiaque externe

La balance varie en fonction de l’incidence de la pathologie et de l’état du patient Morbidité Couts Bénéfices: Gain de survie apporté du geste chirurgical Information pronostique Adaptation de la stratégie adjuvante