Valvulopathies asymptomatiques Recommandations Valvulopathies asymptomatiques Dr Camille SOULLIER Service Cardiologie Pr MESSNER CHU Nîmes

RECOMMANDATIONS Recommandations françaises SFC 2005 Recommandations européennes ESC 2007 Recommandations américaines 2006 - update 2008

Evolution de la PEC Evolution des étiologies : ↘ Rhumatismales ↗↗ Dégénératives, ↗ Ischémiques Evolution de la PEC chirurgicale : Chirurgie conservatrice Traitement per-cutané → Elargissement des indications chirurgicales → Interventions + précoces au stade asymptomatique

RAo

RAo Histoire naturelle du RAo : longue période asymptomatique progresseurs rapides / lents Symptômes = tournant évolutif → morbi-mortalité importante et mortalité opératoire ↗

RAo asymptomatique Réellement asymptomatiques ? Réduction de l’activité physique - masque les symptômes → Interrogatoire ++ → Epreuve d’Effort Epreuve d’effort / RAo serré asymptomatique Pas de risque à réaliser une EE Critère pronostic ++

66 patients RAo serrés asympts. suivi 15 mois Amato et al. Heart 2001 66 patients RAo serrés asympts. suivi 15 mois Critères positivité EE Symptômes : DT, Syncope, Dyspnée (peu spécifique chez s. âgé) Elévation de TA < 20 mmHg Capacités limitées (< 80% FMT) Sous décalage ST > 2 mm sans autre cause que RAo TDR V

Autres facteurs pronostiques Facteurs cliniques : Age F de R CV associés Facteurs échographiques : Vmax jet > 4 m/s Progression Vmax > 0,3 m/s/an FeVG < 50 % S2 < 0,75 cm2 Calcifications valvulaires

ESC 2007 FeVG < 50% IC - ↘ TA IIaC EE + : - Symptômes IC Progresseurs rapides IIaC - Calcifs ++ - ↗Vmax > 0,3 m/s/an EE + : TDR V IIbC

Recos SFC 2005

Echographie d’effort ? Lancellotti, Circulation 2005 69 patients RAo serré asympt. ↗ > 18 mmHg du G moy à effort = critère indépendent prédictif d’évènements Pibarot, Eur Heart Journal 2010 186 patients ↗ > 20 mmHg du G moy à effort Lancellotti, Circulation 2005

Surveillance RAo serré RAo serré : 1er contrôle à 6 mois Clinique ( Symptômes?) ETT : progresseur rapide ? + / - EE Ensuite : Bilan ts les 6 à 12 mois

IAO

IAo Mortalité chir et survie à long terme < qd RVAo au stade sympt. Facteurs prédicteurs d’évènements Age DTS VG FeVG VTS VG Dujardin, Circulation 1999

IAo Epreuve d’effort (reco IIa AHA 2006) Préciser le caractère symptomatique ou non des patients Echographie d’effort (pas de reco à ce jour) Augmentation VTS Incapacité à ↗ FeVG

ESC 2007 FeVG < 50% IB AHA DTD VG > 70 mm DTS VG > 50 mm IIaC ou > 25 mm2/m2 VTS VG > 45 ml/m2 Mayo Clinic 2008 Dilatation Ao Ascdte

Recos SFC 2005

Surveillance IAo sévère SFC et ESC : tous les 6 mois / tous les ans si paramètres stables Clinique (Symptômes?) ETT +/- EE

IM organique

IM asymptomatique Présence de symptômes = facteur prédictif de mortalité n°1 Mté = 4,1%/an NYHA I ou II Mté = 34%/an NYHA III ou IV (Ling, NEJM 1996) Tribouilloy, Circulation 1999

IM organique asymptomatique Facteurs prédicteurs d’évènements ds IM asymptomatique Age Dilatation VG FeVG FA HTAP Réparabilité de la valve Mté opératoire : Plastie = 2,6% RVM = 10,3%

ESC 2007 AHA FeVG < 60% IC DTS > 45 mm FA IIaC HTAP > 50 Proba réparation ++ IIbB et bas risque chir.

Recos SFC 2005

Nouvelles techniques ? Critères associés à une dysfonction VG post opératoire : DTI : onde S anneau mitral < 10,5 cm/s ETT 2D Strain : GLS longitudinal < -18 % = potentiellement utiles quand valeurs limites de FeVG et DTS VG (EAE 2010) Echographie d’effort (IIaC AHA) HTAP > 60 mmHg à l’effort Incapacité à ↗ FeVG

Surveillance IM sévère SFC et ESC : tous les 6 mois Clinique (Symptômes?) ETT tous les ans, tous les 6 mois si paramètres limites.

RM

Pronostic Evolution lentement progressive dans 50 % des cas : Complication aiguë FA Complication embolique (Age, Sévérité RM, Surface OG, contraste OG) PEC révolutionnée par la Valvuloplastie per-cutanée Efficacité à long terme Survie sans évênement 35 à 70 % à 10 - 15 ans

RM serré asymptomatique ETT +++ sévérité morpho valve / app ss-valvulaire retentissement (HTAP, OG) ETO +/- NON en routine pour évaluation RM OUI avant commissurotomie (éliminer thrombus) +/- pour préciser morpho valve si ETT insuffisante

RM serré asymptomatique Epreuve d’Effort ++ Démasquer des symptomes Echographie de stress ( Echographie d’effort ++) Evolution du gradient et des PAPs à l’effort Aide décisionnelle

ESC 2007 Haut risque embolique ou hémodynamique ATCD embolique Contraste OG FA HTAP > 50 mmHg Nécessité chirurgie extra cardiaque Désir de grossesse

CI à la Commissurotomie per-cutanée

Critères anatomiques défavorables Scores anatomiques – prédicteurs succès CMP Critères défavorables : Calcifications importantes, étendues, commissurales Epaississement et rétraction de l’appareil sous-valvulaire avec (cordages jusqu’aux muscles papillaires) Mobilité très limitée des feuillets Epaississement sévère des feuillets ( > 8 – 10 mm)

SFC 2005

But des recommandations : Amélioration du pronostic Morbi-mortalité opératoire Merci de votre attention…