21ème Congrès du Collège National des Cardiologues Français Prise en charge des thromboses de prothèse en post-opératoire Dr Laurent LEPAGE Service de chirurgie cardiaque Hôpital Bichat-Claude Bernard

Répartition des substituts valvulaires mécaniques (%) Prothèse mécanique les plus implantés : pres de 50% des Rao, 40% des IM et majoritaires dans la chirurgie de l’IAo et du RM. Un type de susbstit valvulaire largement implanté, pouvant expliqué que la thrombose de prothèse n’est pas un problème exceptionnel dans la gestion des patients en post opératoire (Iung et al. Curr Probl Cardiol 2007;32:609-661)

Évènements thromboemboliques en post opératoire Taux linéarisés d'événements thromboemboliques pour 100 pts-année : L’incidence des accidents thromboemboliques n’est pas rare en post operatoire, et encore moins apres une chirurgie valvulaire. Comme vous le voyez, ce risque n’est pas important uniquement dans les premiers jours apres l’intervention, mais se prolonge bien au dela du premier mois. Il existe bien en post operatoire un risque lié à la FA, à l’atherome de l’aorte, mais aussi un risque lié à l’implantation d’une prothèse directement. Ce risque peut s’expliquer en partie par l’existence de thromboses de prothèses. (Butchart et al. Circulation 1991;84(suppl.III):61-69)

Incidence des thromboses de prothèse mitrale Thromboses Obstructives Thromboses non obstructives - souvent asymptomatiques - détectées uniquement en ETO - fréquence > événements cliniques Donner des definitions des TO et des TNO Risque de Thrombose aortique 2-3 fois moindre Le risque de thrombose de prothèse mécanique aortique n’est pas bien connu. En revanche, le risque de thrombose de prothèse mitral a été bien étudié. Les thromboses obstructives, se traduisant par une gène à la cinetique des ailettes provoquées par du thrombus ne sont pas exceptionnelles, allant de 0 à 2% suivant les séries. Les thromboses NO, heureusement le plus souvent asymptomatiques et diagnostiquées sur des ETO post opératoire systématiques, sont fréquentes, rapportées suivant les séries dans 9 à 16% des cas.

Facteurs de risque : liés à l’intervention Implantation d’une prothèse : flux turbulent à travers la prothèse Surface prothétique Absence d'endothélialisation de l'anneau prothétique et lésions des tissus de voisinage Influence de la CEC sur l’hémostase Possible thrombogénicité de protamine Modifications des facteurs de l'hémostase Pourquoi la phase post opératoire est elle la plus à risque. Tout d’abord une prothèse mévanique, en raison de sa composition, des modifications de flux qu’elle entraine favorise la thrombose. De plus, la periode pot operatoire est à tres haut risque en raison de l’absence d’entothélialisation de la collerette de la prothèse et en raison des lésions créées directement sur le tissu annulaire par les sutures qui favorisent l’aggrgation plaquettaire. Enfin, la CEC joue elle aussi un role dans l’existence d’un etat porcoagulant en post opertaoire précoce. (Kulik et al. Ann Thorac Surg 2006;81:770-81)

Facteurs de risque : liés au traitement Difficultés d'obtention d'une anticoagulation stable avec l'héparine Risque et sévérité des complications hémorragiques locales et générales (tamponnade, hémorragies digestives...) Effet différé des anti- vitamine K : (Ageno et al. J Am Coll Cardiol 1999;33(suppl.):544A) Enfin, le post opératoire est un modèle de relai d’anticoagulant, facteur de risque largement démontré de thrombose de prothèse. Nous anticoagulons à Bichat les patients sous HNF en post opertaoire. ON sait que ce traitement est d’equilibration difficile, souvent instable. De plus, il existe un risque hémorragique certain, incitant souvent à etre prudent dan snos objectifs d’anticoagulation. Enfin, le seul traitement pleinement efficace dans la prvention des thromboses de prothèses est le traietement AVK, qui necessite plusieurs jours avant d’etr epleinement efficace, meme lorsqu’il est instauré précoecement.

Facteurs de risque : liés au patients et aux complications post opératoire Pose d’un pace Maker Bradycardie post-opératoire Retard d’introduction des AVK Interruption du traitement anticoagulant Thrombopénie à l’Héparine type 2 Dilatation de l’OG Contraste spontané intra OG Fibrillation auriculaire Dysfonction VG

Evaluation échocardiographique des prothèses

Apport de l’ETT Evaluation des prothèses aortiques mécaniques

Sténose significative Surface fonctionnelle (cm2) Apport de l’ETT Evaluation des prothèses aortiques mécaniques Normal Sténose possible Sténose significative V max (m/sec) <3 3-4 >4 Gradient moyen (mmHg) <20 20-35 >35 IP ≥0.3 0.29-0.25 <0.25 Surface fonctionnelle (cm2) >1.2 1.2-0.8 <0.8 L’evaluation hemodynamiques est indispensable, mais souvent d’interprétation difficile. Il faut systematiquement relever avant toute evaluation et interprétation le type et les dimensions de paorthèses. De meme, les paramètres hemodynamiques du patient sont à evaluer systematiquement avant. En effet, une anémie, la douleur, la fièvre sont autant de paramètres pouvant faire surrestimer certains de ces paramètres. Ainsi sont relevés la Vmax, le gradient moyen , l’IP ou encore la surface fonctionnelle. Vous avez là des critères hémodynamiques qui doivent faire suspecter une obstruction sur la prothèse et donc faire pratiquer un RCV et une ETO en post opertaoire. (Zoghbi et al. JASE 2009;22(9):975-1014)

L’ETO est donc un examen clé en cas de suspicion de thrombose de prothèse. Elle s’attache à analyser la cinétique des al=ilettes et recherche une evntuelle thrombose. Vous avez ici l’exemple d’une prothèse aortique double ailettes à 40 et 120° avec une cinétique normale sans thrombose

Apport de l’ETT Evaluation des prothèses aortiques mécaniques 2D : Cinétique des ailettes (RCV+++) Visualise rarement la thrombose Couleur : Aliasing, IAo Evaluation hémodynamique Limitée par hyperdébit, anémie,… Type et dimensions de la prothèse+++ Retentissement PAPS

Apport de l’ETT Evaluation des prothèses aortiques mécaniques Comment faire le diagnostique d’une thrombose de prothèse aortique. L’ETT est un examen clé dans l’evaluation d’une prothèse aortique en post opertaoire. Il doit s’attacher à evaluer la cinetique des ailettes, à rechercher un alisaing en couleur à travers la prothèse, une eventuelle fuit eintra prothétique patholgique qui pourrait signer une cinetique de fermeture limitée d’une ailette. Vous avez ici deux exemples de prothèse aortique, l’une normale avec cinetique normale des ailettes. Une seconde avec l’existence d’un image mobile d’addition insérée sur la colerette de la prothèse pouvant correspondre à de thrombus. Les données couleur retrouverons chez ce patient un alisaing pouvant traduire un obstacle au passge du sang à travers la prothèse, ainsi qu’une fuite intra prothétique sévère.

Apport de l’ETT Evaluation des prothèses aortiques mécaniques V Max=2.2m/sec V Max=4.2m/sec Evaluation hémodynamique en doppler : il faut connaître le type et la taille de la prothèse, mais aussi les conditions hémodynamiques du patient

Apport de l’ETT Evaluation des prothèses aortiques mécaniques Grad. Moyen=20mmHg Grad. Moyen=48mmHg

Apport de l’ETT Evaluation des prothèses aortiques mécaniques AT=70msec AT=120msec

Apport de l’ETT Evaluation des prothèses aortiques mécaniques IP=0.39 IP=0.2 1.35cm2 0.7cm2

ETO Dans ce second exemple, la cinetique des ailettes comme souvent est d’evaluation difficile. Mais nous pouvons visualiser l’existence d’une image volumineuse d’addition sur la colerette de la prothèse, qui correspondant à du thrombus.

Apport de l’ETT Evaluation des prothèses mitrales mécaniques Souvent normale (TNO) Diagnostic difficile: Type et taille de prothèse+++++ 2D et couleur: Cinétique des ailettes (PSPA, 2C)+++ Doppler couleur : aliasing, flux n’épousant pas l’orifice prothétique mitral Visualise rarement la thrombose Retentissement : PAPS

Apport de l’ETT Evaluation des prothèses mitrales mécaniques Concernat la prothèse mitrale, l’evaluation repose en ETT la aussi sur l’analyse de la cinetique des ailettes, souvent bien analysable en ETT en 2 cavités et en parasternale petit axe, et sur l’analyse en doppler couleur à la recherche d’un aliasing patholgique ou d’une fuite intra prothétique sévère. Vous avez ici un exemple d’une prothèsemitrale mécanique avec conetique normale des ailettes en petit axe. Les données du dopller couleur sont satisafaisante. Une second prothèse ou l’analyse des ailettes est tres suspecte, signant une obstruction. Le doppler couleur retrouve une fuiteintra prothétique sévère, traduisant une gène à la fermeture d’une des aillettes; Chez ce patient un complément par ETO sera indispensable pour comfirmer le diagnostique.

Apport de l’ETT Evaluation des prothèses mitrales mécaniques Pic E=1m/sec Pic E=2.6m/sec

Apport de l’ETT Evaluation des prothèses mitrales mécaniques Grad. Moyen=2mmHg Grad. Moyen=13mmHg

Apport de l’ETT Evaluation des prothèses mitrales mécaniques PHT=70msec PHT=220msec

Sténose significative Surface fonctionnelle (cm2) Apport de l’ETT Evaluation des prothèses mitrales mécaniques Normal Sténose possible Sténose significative V max (m/sec) <1.9 1.9-2.5 ≥2.5 Gradient moyen (mmHg) ≤5 6-10 >10 Surface fonctionnelle (cm2) ≥2.0 1-2 <1 PHT (ms) <130 130-200 >200 L’evaluation hemodynamique de la prothèse est la aussi un element indispensable. Il faut aussi imperativement connaître le type et la taille de la prothsèe, ainsi que les conditions hemodynamiques du patient, qui risquent de surrestimer certains de ces paramètres. Nous analysons systematiquement la Vmax, le gradient moyen, la surface fonctionnelle ainsi que la PHT. Vous avez ici un tableau recapitulatif des differents paramètres analysés, qui lorqu’ils sont pathologiques peuvent amener à suspecter une obstruction de prothèse. (Zoghbi et al. JASE 2009;22(9):975-1014)

Pic E=2.6m/sec Grad. Moyen=13mmHg PHT=220msec Reprenons les données du patient qui presentait une obstruction en 2D. L’ensemble des données doppler sont concrodantes, signant une obstruction. L’analyse ETO comfirmera l’existence d’une thrombose obstructive de prothèse mitrale, avec un volumineux thrombus enchâssé dans la prothèse, bloquant une ailette. Cette patiente à du être réopérée. Vous avez en parallèle la vue 3D ETO pré opératoire la vue per opératoire, qui sont concordantes.

Pic E=1m/sec Grad. Moyen=2mmHg PHT=70msec

Apport de l’ETO TEE is performed after an embolic event, or systematically following mitral valve replacement with a mechanical prosthesis. (Vahanian et al. Eur Heart J;2007;28:230-68) Diagnostic positif: Visualisation de la thrombose Nombre de thrombi Taille mobilité Evaluation de la cinétique des ailettes Evaluation hémodynamique Décisive dans la stratégie thérapeutique Permet suivi évolutif sous traitement

Patiente peu echogène en ETT, paramètres hémodynamiques normaux Patiente peu echogène en ETT, paramètres hémodynamiques normaux. Interet ETO. Risque embolique majeur: redux

Risque évolutif des thromboses de prothèse 114 patients, 20 thromboses non obstructives Risque évolutif : Faible pour <5mm (n=14) : pas de complication Important pour>5mm Obstruction (3/6) Décès lié à AVC (2/6) mais 50% de patients en post opératoire (Gueret et al. Circulation 1995;91:103-110)

Risque évolutif des thromboses de prothèse 331 patients consécutifs 6 thromboses obstructives (2%) 4 réintervention 2 patients non opérables : 1 décès 51 thromboses non obstructives (16%) 1 réintervention pour accident embolique 50 traités médicalement (ajout aspirine 36%) 1 AVC Aucune obstruction Régression complète : 97% à 3 mois; 100% à 9 mois 100% de patient en post opératoire ETO systématique Pas de thrombolyse Thrombi de plus grande dimension Obstructives: Chirurgie++++ Peu de place au traitement médical Non Obstructive: Dépend de la taille du thrombus, mobilité Evolution possible vers obstruction Risque embolique+++ (Iung et al. Circulation 1999;100 (suppl.): 73 et 458)

Risque évolutif des thromboses de prothèse Obstructives: Chirurgie++++ Peu de place au traitement médical Non Obstructive: Dépend de la taille du thrombus, mobilité Evolution possible vers obstruction Risque embolique+++

Anticoagulation Post-Opératoire Traitement " Curatif " Thromboses prothétiques obstructives réintervention (¯ risque avec détection précoce) Thrombolyse (pas de place en post-opératoire) Thromboses prothétiques non-obstructives Evaluation du risque embolique (10mm) Recherche accident embolique Anticoagulation efficace + aspirine +++risque hémorragique+++ Surveillance ETO et RCV Réintervention si thrombose non obstructive large (>10mm) compliquée d’un accident embolique ou persistante malgré un traitement médical optimal (Vahanian et al. Eur Heart J;2007;28:230-68) Eliminer TIH2 Obstructives: Chirurgie++++ Peu de place au traitement médical Non Obstructive: Dépend de la taille du thrombus, mobilité Evolution possible vers obstruction Risque embolique+++

Cas particulier des TIH 2 Risque absolu thrombotique (artériel ou veineux) de 30 à 75% TIH2 : 1-3% en post opératoire de chirurgie cardiaque (Warkentin et al. Chest;2008;133:340S-380S) Thrombopenie inconstante. Thrombose precoce dans notre experience, faisant souvent le diagnostic Aspect échocardiographique “particulier”, extensives, inhabituelles

Thrombose de prothèse : TIH 2

Thrombose de prothèse : TIH 2

Thrombose de prothèse : TIH 2

Thrombose de prothèse : TIH 2 Parler de l’evolutivité sous traitement

Thrombose de prothèse : TIH 2

Traitement médical (peu de données) Chirurgie redux : Haut risque Prise en charge des TIH2 Traitement médical (peu de données) Chirurgie redux : Haut risque Nouveaux protocoles d’anticoagulation per CEC Bivalirudine (pas d’antagoniste) Autres Traitement médical non evalué, qq case report. Dans notre experience, chirurgie aà tres haut risque en raison d’un risque hemorragique souvent redibitoire (Warkentin et al. Chest 2008;133:340S-380S)

Traitement préventif

Modalités d’anticoagulation en post opératoire AVK seuls ( + anticoagulation prophylactique) anticoagulation efficace retardée Héparine intra-veineuse puis relai AVK Anticoagulation efficace précoce Stabilité imparfaite du traitement par HNF HBPM Hors AMM+++ Quelques séries observationnelles Anti-plaquettaires

Modalités d’anticoagulation en post opératoire Expérience de 57 chirurgiens canadiens (Kulik et al. J Heart Valve Dis 2006;15:581-7)

Accident thromboembolique Accident hémorragique Modalités d’anticoagulation en post-opératoire AVK seuls Relai HNF/AVK Relai HBPM/AVK Accident thromboembolique 0.9% 1.1% 0.6% Accident hémorragique 3.3% 7.2% 4.8% (Kulik et al. Ann Thorac Surg 2006;81:770-81)

Anticoagulation post-opératoire Recommandations The use of UFH early after prosthetic valve replacement, before warfarin achieves therapeutic levels, is controversial. Many centers start UFH as soon as the risk of increased surgical bleeding is reduced (usually within 24 to 48 h), with maintenance of aPTT between 55 and 70 s. (ACC/AHA Guidelines 2006) Although there is no consensus regarding the initiation of anticoagulant therapy immediately after valve replacement, oral anticoagulation should be started during the first postoperative days. Intravenous heparin enables effective anticoagulation to be obtained before the INR rises. (ESC Guidelines 2007)

Patient-related risk factors** Recommandations ESC 2007   Prosthesis thrombogenicity* Patient-related risk factors**   No risk factor  1 risk factor Low 2.5 3.0 Medium 3.5 High 4.0   *: Prosthesis thrombogenicity Low = Carbomedics (aortic position), Medtronic Hall, St. Jude Medical (without Silzone) Medium = Bjork-Shiley, other bileaflet valves High = Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards **: Patient-related risk factors -         previous thromboembolism -         atrial fibrillation -         left atrial diameter > 50 mm, left atrial dense spontaneous contrast -         mitral stenosis of any degree -         left ventricular ejection fraction < 35% -         mitral, tricuspid, or pulmonary valve replacement (Vahanian et al. Eur Heart J;2007;28:230-68)

Modalités d’anticoagulation en Post-Opératoire Antiagrégants Plaquettaires 230 pts randomisés après RVM (aspirine 200 mg/j. ou placébo) ETO multiplan à J+9 et 5è mois; suvi clinique à 1 an (Laffort et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:739-46)

Recommandations Association d'anti-agrégants plaquettaires Optionnelle: Athérosclérose associée (ESC Guidelines) Accidents thromboemboliques malgré une anticoagulation correcte (ESC Guidelines) Systématique: ACC/ AHA: classe IIa en 1998, classe I en 2006

Conclusions Fréquence des thromboses prothétiques après RVM (ETO systématique+++) Période post-opératoire à particulièrement haut risque Relai d’anticoagulation TIH2 Thromboses obstructives -> réintervention précoce Thromboses non-obstructives - évolution favorable sous traitement médical en post-opératoire pour les thromboses de <10mm - à comparer au risque de réintervention Dire oralement que l’évaluation des prothèses aortiques est limitée

Conclusions Nécessité d'études contrôlées afin d'optimiser les modalités de l'anticoagulation post-opératoire Pas d’AMM pour les HBPM Identification des patients à haut risque - stratégies d'anticoagulation plus agressives ?