HEMORRAGIES DIGESTIVES AIGUES Rôle de l ’anesthésiste-réanimateur Jean Louis Pourriat Fédération Anesthésie Réanimation Urgences Hotel -Dieu Paris V

Hémorragies digestives …. Prise en charge pluridisciplinaire Anesthésiste-réanimateur Gastroentérologue / endoscopiste Radiologue interventionnel Chirurgien

Hémorragies digestives …. Coordination … Endoscopiste Radiologue Anesthesiste -réanimateur Chirurgien

Hémorragies digestives …. Epidémiologie - Fréquence 1 à 1.5 / 1000 habitants Ulcère = 0.5 / 1000 Motif d ’hospitalisation dans 50 % des cas Donc : intra hospitalier = 50 %

Hémorragies digestives …. Epidémiologie - Etiologies Diagnostic 80 à 95 % si fibro précoce (H24) 3 /4 au dessus de l ’angle de Treitz Maladie ulcéreuse =35 à 40 % AINS +++ Hypertension portale = 30 % Oesophagite et Mallory Weiss = 5 à 10 %

Hémorragies digestives …. Epidémiologie - Mortalité Maladie ulcéreuse / AINS = 5 à 10 % Hypovolémie aigue Décompensation d ’une autre pathologie ++++++ Hypertension portale = 30 % à 60 %

HTP

Hémorragies digestives …. Rôle de l ’anesthésiste-réanimateur Evaluer la gravité Hospitalisation en réa ??? Mais risque de récidive… Contrôler l ’état hémodynamique Recueillir des éléments diagnostiques En attente de l ’endoscopie : Traitements hémostatiques…

Hémorragies digestives …. Evaluer la gravité B ongoing bleeding L low systolic blood pressure E elevated prothrombin test E rratic mental status D unstable comorbid disease HIGH RISK (min 1 factor) Recurrent bleeding Surgery mortality Crit Care Med 1997

Hémorragies digestives …. Evaluer la gravité : réa ??? Lancet 1997

Hémorragies digestives …. Rôle de l ’anesthésiste-réanimateur Evaluer la gravité Hospitalisation en réa ??? Mais risque de récidive… Contrôler l ’état hémodynamique Recueillir des éléments diagnostiques En attente de l ’endoscopie : Traitements hémostatiques…

Hémorragies digestives …. Contrôler l ’état hémodynamique Comorbidités … Hypertension portale... la volémie est augmentée a l ’état de base est correlée a la pression portale BAISSE DE VOLEMIE = PP = ARRET SPONTANE 60% volume transfusé sequestré dans le territoire splanchnique OBJECTIFS: PAm=80 mmHg Hématocrite= 25 à 30% Pas de PFC Crit Care Med 1997

Hémorragies digestives …. Rôle de l ’anesthésiste-réanimateur Evaluer la gravité Hospitalisation en réa ??? Mais risque de récidive… Contrôler l ’état hémodynamique Recueillir des éléments diagnostiques En attente de l ’endoscopie : Traitements hémostatiques…

Hémorragies digestives …. Rôle de l ’anesthésiste-réanimateur Evaluer la gravité Hospitalisation en réa ??? Mais risque de récidive… Contrôler l ’état hémodynamique Recueillir des éléments diagnostiques En attente de l ’endoscopie : Traitements hémostatiques…

Hémorragies digestives …. Traitements médicamenteux Vasopressine et dérivés Vasopressine Effets hémodynamiques systémiques +++ Terlipressine Diminution de la pression portale Somatostatine et dérivés Somatostatine Mécanisme mal connu Octréotide Efficacité à évaluer

Hémorragies digestives …. Traitements médicamenteux / Modes d ’administration Pateron, Pourriat EMC 1999

Hémorragies digestives …. Traitements médicamenteux / hypertension portale … terlipressine vs placebo pré hospitalier Lancet 1997

Hémorragies digestives …. Rôle de l ’anesthésiste-réanimateur Evaluer la gravité Hospitalisation en réa ??? Mais risque de récidive… Contrôler l ’état hémodynamique Recueillir des éléments diagnostiques En attente de l ’endoscopie : Traitements hémostatiques…

Hémorragies digestives …. sclérothérapie vs sonde BM ou ligature

Hémorragies digestives …. Traitements médicamenteux / ulcères … 80 % arrêts spontanés Lin Hepatogastroentrol 1995 : n = 84 : octreotide >>> ranitidine : 83.3.% vs 54.8 % Imperiale Ann Intern Med 1997 : Meta analyse, n = 1829 : somatostatine > anti-H2 : RR = 0.53 (0.43-0.63) vs 0.73 (0.64-0.81) Jenkins Dig Dis 1998 : somatostatine >> octreotide

Hémorragies digestives : ulcères traitements médicamenteux

Ulcères : traitement chirurgical

Hémorragies digestives …. Traitement hémostatique / hypertension portale … Blakemore ou Linton - gonflées a l'air - intubation si Glasgow<10 - doit être efficace hemostase initiale : BM > SVO hemostase definitive : BM > BM survie a long terme : SVO > BM tamponnement + vasopressine = non justifies Tamponnement + SVO = effets secondaires +++ Chojkier Dig Dis Sci 1980

Hémorragies digestives …. Traitements médicamenteux / hypertension portale … terlipressine vs placebo ou sonde BM

Hémorragies digestives …. somatostatine vs vasopressine, terlipressine, sonde BM ou sclérothérapie

Hémorragies digestives …. Traitement hémostatique / hypertension portale … RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE : TIPS Gerbes, Dig Dis Sci 1998 : N = 100 Child C Contrôle de l ’hémorragie = 90 % Récidive = 10 % Mortalité = 6 %

TIPSS

Hémorragies digestives …. Conclusion … Endoscopiste Radiologue Anesthesiste -réanimateur Chirurgien