PRISE EN CHARGE DES VOIES AERIENNES CHEZ L ’ENFANT Service d ’Anesthésie, Hôpital Armand Trousseau, Paris, France

Plan Rappels physiologiques et anatomiques Consultation d ’anesthésie Gestion standard Masque facial Sonde d ’intubation trachéale Masque laryngé Gestion spécifique Hypertrophie des amygdales Enfant enrhumé Obstacle sous glottique Intubation difficile L ’objectif de cet exposé est de présenter les principes et les évolutions récentes concernant la prise en charge des VAS chez l ’enfant dans le contexte périanesthésique. Après quelques rappels des spécificités physiologiques qui conditionnent cette prise en chagre, nous veroons que la CA est une étape essentielle qui permet d ’anticiper la gestion des VA. Shématiquemnt, la gestion standard repose sur 3 principaux dispositifs dont les évolutions récentes mérite d ’être discutées. Par ailluers, nous aborderons certaines circonstances spécifiques se distinguant soit par leur fréquence soit par leur gravité.

Impératifs physiologiques Respiration nasale préférentielle CRF proche du volume de fermeture des petites voies aériennes Fatigabilité des muscles respiratoires Rapport VA sur CRF élevé Notion d ’espace mort Le nouveau-né et le jeune nourrisson ont donc une respiration nasale préférentielle. Les résistances de la filière nasale représentent environ 50% des résistances totales des VAS chez les enfants de moins d’un an (proportion plus élevée que chez l’adulte). Par ailleursLa capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) du nouveau-né et du jeune nourrisson est proche du volume de fermeture des petites voies aériennes. Le maintien de cette CRF résulte d'un équilibre entre les forces élastiques (qui tendent à la rétraction) de la paroi thoracique qui sont plutôt faibles (cage thoracique plutôt molle) et celles des poumons qui sont plutôt élevées (expansion plutôt difficile). L'activité diaphragmatique tonique post-inspiratoire et la diminution du diamètre laryngé à l'expiration (frein glottique responsable d'une “ auto-peep ”) contribuent également à maintenir la CRF. L'inhibition de ces mécanismes par l'anesthésie pour le premier ou l'intubation trachéale pour le second conduit ainsi à une diminution dangereuse de la CRF, favorisant la survenue d’atélectasies. La fatigabilité (faible rendement énergétique des fibres musculaires) du diaphragme et des intercostaux (stabilisateurs de la cage thoracique), associée à l’inhibition précoce de ces derniers par les agents anesthésiques expliquent que le maintien en ventilation spontanée d’un nouveau-né ou d’un jeune nourrisson anesthésié soit déconseillé compte tenu des risques d’épuisement Rapportées au poids, les valeurs des volumes pulmonaires sont comparables à celle de l'adulte. Seule la ventilation alvéolaire par minute (VA)(produit de la fréquence respiratoire et du volume courant) et donc la fréquence respiratoire sont deux fois plus élevées, en réponse à une consommation d'oxygène très importante. Cette importance de la VA par rapport a la CRF (rapport VA/CRF) entraîne le retentissement rapide d'un changement de gaz inspiré sur la gazométrie artérielle. Ainsi la diminution des apports en oxygène se traduira par une hypoxie de survenue très rapide (faible réserve en oxygène), ce d'autant que l'âge post natal est bas. Cette faible réserve en oxygène impose une préoxygénation impérative avant toute période d’apnée même si cette dernière est brève. En terme de ventilation, la notion de volume d’espace mort (volume de gaz entre les alvéoles et la pièce en Y) est importante chez le jeune enfant. Ainsi le volume de l’espace mort physiologique d’un nouveau-né (2 ml/kg soit environ 7 ml), est légèrement diminué par l’intubation trachéale mais largement multiplié par 2 lors de l’utilisation d’une valve de digby leigh (12 ml) Cette majoration de l’espace mort est un argument supplémentaire à l’encontre du maintien de la ventilation spontanée chez le jeune enfant anesthésié.

Quelques rappel anatomiques et leurs implications physiologiques: La configuration des VAS change avec la croissance. Le nouveau-né se caractérise par une petite bouche, un cou court et une grosse langue. Le maxillaire inférieur est peu développé, le larynx est en position haute et l’épiglotte se situe en regard de la première vertèbre cervicale chez le nourrisson de moins de 4 mois. En phase inspiratoire l’épiglotte vient au contact de la face postérieure du voile du palais. A partir de 6 mois l’épiglotte se retrouve en regard de la troisième vertèbre cervicale et ne chevauche plus le voile du palais, facilitant la respiration buccale.

Évolution de l ’anatomie du larynx avec l ’âge Sur cette diapositive est représentée l ’évolution de l ’anatomie du larynx avec l ’âge Jusqu’à l’adolescence, la forme du larynx correspond à un cône inversé, où le cartilage cricoïde circulaire est le point le plus bas et le plus étroit, et donc le plus vulnérable face à l’œdème ou aux sténoses post-traumatiques. Le passage à l’âge adulte est associé à une modification de la forme du larynx qui devient cylindrique. Adulte Enfant

résistances nasales + force diaphragmatique dilatateurs pharyngés Filière pharyngée Dépression pharyngée résistances nasales + force diaphragmatique Filière obstruée Tonus des muscles dilatateurs pharyngés La filière pharyngée, contrairement à la filière nasale ou laryngée ne présente pas de parois rigides. Comme chez l’adulte la perméabilité de cette filière repose sur la tonicité des muscles dilatateurs du pharynx. Schématiquement, le maintien de la perméabilité laryngée repose sur un équilibre entre d’une part la pression négative inspiratoire liée à l’activité des muscles diaphragmatique et intercostaux et d’autre part la tonicité des muscles dilatateurs pharyngés. Chez le nouveau-né, l’oropharynx et l’entrée du larynx, au niveau des aryténoïdes sont les endroits les plus facilement obstructibles. La dépression du muscle genio-glosse et des autres muscles dilatateurs du pharynx est responsable de l’obstruction des VAS observée chez l’enfant lors de l’induction et du maintien de l’anesthésie générale, en absence de dispositif oropharyngé assurant la perméabilité de la filière. Filière perméable

Consultation d ’anesthésie Éléments d ’orientation vers un problème spécifique dans la gestion des VAS Absence de problèmes spécifiques  Gestion standard La consultation d’anesthésie permet d’anticiper la gestion perianesthésique des VAS de l’enfant. Dans cette optique, on recherche par l’anamnèse et l’examen clinique, certains éléments permettant de suspecter un contexte particulier potentiellement associé à des difficultés de gestion des VAS, tels que des signes évocateurs d’une intubation difficile, d’un obstacle sous-glottique, d’une hypertrophie amygdalienne ou encore d’un contexte infectieux viral des VAS. Dans la plupart des cas il n’existe pas d’élément évocateur d’une prise en charge spécifique, et la démarche reposera sur les impératifs chirurgicaux et les habitudes du médecin anesthésiste en charge de l’enfant. C ’est ce que j ’ai appelé la gestion standard. Les trois principaux dispositifs utilisés dans ce cadre sont le masque facial, la sonde d’intubation trachéale et le masque laryngé.

Consultation d ’anesthésie : éléments d ’orientation Intubation difficile rare anomalies associées gestion programmée Obstacle sous-glottique antécédents symptomatologie Hypertrophie amygdalienne Signes infectieux des VAS

Gestion standard des VAS Masque facial Sonde d ’intubation trachéale Masque laryngé Les trois principaux dispositifs utilisés dans ce cadre sont le masque facial, la sonde d’intubation trachéale et le masque laryngé.

Anesthésie au masque facial : Intérêt de la canule oro-pharyngée Le masque facial est un élément incontournable en anesthésie. Chez l’enfant anesthésié en ventilation spontanée au masque facial, la dépression des muscles dilatateurs pharyngés induit une élévation des pressions inspiratoires, cette obstruction pharyngée même si elle n’est pas cliniquement patente justifie la mise en place d’une canule oropharyngée afin de diminuer l’effort inspiratoire. Cette diapositive illustre parfaitement cette notion, avec en vert la pression téléinspiratoire développé sans canule oropharyngée et sous la forme d ’une croix noire la diminution induite par la mise en place de la canule. On peut donc notée d ’une part que cette diminution est considérable et que d ’autre part elle est d ’autant plus marquée que l ’enfant est jeune

de la canule oroparyngée (Greenberg et al AA, 1998) 6 7 8 9 10 11 L1: Longueur optimale de la canule oroparyngée Voici une diapositive illustrant une étude qui s ’intéresse à longueur optimale de la canule orop-haryngée. Cette longueur est effectivement essentielle puisqu ’elle conditionne à la fois l  ’efficacité et la tolérance de ce dispositif. Ici L1 calculée de la face ext des lèvres jusqu ’à l ’espace pré vertébral, par l ’intermédiaire d ’une imagerie par RMN réalisée chez 200 enfants âgés de 0 à 17 ans. Les auteurs retrouvent des longueurs optimales de canules plus élevées que celle habituellement préconisées dans les textes books d ’anesthésie pédiatrique. Ainsi schématiquement on peut retenir que chez le nourrisson, il est nécessaire d ’utilisé une canule de 7 cm de longueur ce qui correspond à une taille n°1, de 15 à 25 Kg la longueur passe à 8 cm, et à partir d ’environs 30 kg, c ’est la taille 3 c ’est à dire une longueur de 9 cm qui est recommandée. Taille 000 00 0 1 2 3 4 5 Longueur (mm) 35 50 60 70 85 90 100 110 Poids (kg) 5-15 15-25 30-65

Travail respiratoire et contrôle des VAS 24 enfants (2±1.9 ans) + ZEEP CPAP 5-6 cmH2O 60 60 * 40 * Winsp (gm.cm H2O/kg) 40 Winsp (gm.cm H2O/kg) * * 20 20 Autre travail intéressant, une étude récente comparant d ’une part le travail inspiratoire développé entre le MF sans canule en blanc, le MF avec canule en jaune, le masque laryngé en rose et la sonde d intubation trachéale en bleu, figure de gauche et d ’autre part l ’effet sur ce W de l ’application d ’ une CPAP, pression positive continue de 5-6 cm H2O. Ces mesures sont réalisées chez 24 enfants agés de 8 mois à 6 ans en ventilation spontanée sous 1 MAC d ’halothane A gauche on retrouve, la diminution du W par la canule avec le MF, qui devient comparable au ML, la sonde d ’intubation trachéale étant associée au W respiratoire le plus faible. L ’effet de la CPAP est illustré sur la figure de droite. Vous voyez que la CPAP diminue significativement le W resp pour le MF avec et sans canule et pour le ML, alors que l ’effet est négligeable pour la sonde trachéale. Ceci démontre que l ’application d ’une CPAP induit essentiellement une diminution de l ’obstruction susglottique et joue en fait peu sur les variations de CRF liée à l ’anesthésie. MF (c-) MF (c+) ML SIT ZEEP CPAP * p<0.05, SIT vs MFc-, MFc+ et ML + p<0.05, MFc-vs MFc+ et ML. * p<0.05, CPAP vs ZEEP Keidan et al, AA 2000.

Sonde d ’intubation trachéale Contrôle efficace et stable des VAS Indication large chez l ’enfant (jeune âge, anesthésie prolongée, morphiniques ou myorelaxant) Évolutions récentes ... La mise place d’une sonde d’intubation trachéale permet un contrôle efficace et stable des VAS. Son indication est large chez l’enfant, ce d’autant qu’il est jeune et que l’anesthésie envisagée est prolongée et associée à des morphiniques ou des myorelaxants. Plusieurs modifications importantes concernant les modalités d’utilisation de la sonde d’intubation trachéale sont apparues ces dernières années. Ces changements témoins de l’évolution des techniques, des connaissances physiologiques et des méthodes d’évaluation concernent surtout le jeune enfant.

Should we reconsider awake neonatal intubation Should we reconsider awake neonatal intubation? A review of the evidence and traitement strategies. Duncan et al, Paediatr Anaesth 2001. 1994, sténoses du pylore, environs 5 % d ’intubations vigiles 1992, néonatalogie, 3% des réanimateurs utilisent des sédatifs pour l ’IOT Chez le nouveau-né, l ’intubation vigile par rapport à l ’intubation sous anesthésie, majore le stress hémodynamique et douloureux le temps d ’intubation le nombre de tentatives d ’intubation les épisodes d ’hypoxie L’intubation vigile du nouveau-né, anciennement largement pratiquée n’est plus actuellement préconisée. La mise en évidence de la maturation des voies nociceptives et des effets délétères du stress douloureux chez le nouveau-né ont amené les anesthésistes puis les réanimateurs néonataux à remettre en cause la pratique de l’intubation vigile. Ainsi dés 1994, Dans le contexte anesthésique, Une enquête postale anglosaxone regroupant 153 réponses reporte que seulement 5 % des AP ayant répondu, intube les nourrissons vigiles avant sténose du pylore. Dans le contexte néonatale une enquête américaine révèle que seulement 3 % des réanimateurs utilisent régulièrement un sédatif pour intuber les nouveau nés. Ces pratique tendent à changer compte tenu des effets néfastes maintenant bien connus de l ’intubation vigile par rapport à l ’intubation sous anesthésie. Ces effets sont essentiellemen...

Intubation Intubation vigile sous anesthésie n=24 n=54 IOT Sténoses du pylore, 76 enfants non randomisés, prémédication à l ’atropine. Oxylaryngoscope. (Cook-Sather et al , AA 1998) Intubation Intubation vigile sous anesthésie n=24 n=54 IOT plusieurs tentatives 36% 13%* Temps 63 34** d ’intubation (s) Variations de FC -4 ± 26 -8 ± 24 (bpm) Variation de SpO2 -7 ±18 -6 ±11 (%) Dans le contexte de l’anesthésie néonatale, l’intubation vigile comparée à l’intubation après induction anesthésique (de type crush induction) est associée à une augmentation du nombre de tentatives d’intubation, à une augmentation du temps d’intubation, conduisant à une moins bonne tolérance avec majoration des épisodes d’hypoxie

Intubation nasale : de moins en moins d ’indications Avantages : fixation de la sonde et cavité buccale libre Inconvénients : Stress hémodynamique temps d ’intubation Saignements et traumatismes (30 à 80%) Dans certaines circonstances, l’intubation nasale peut être préférée à l’intubation par voie orale. Ses avantages sont essentiellement une fixation plus facile et plus sure evc des risques de déplacement secondaires moindres cependant le temps nécessaire pour réaliser une intubation nasotrachéale et le stress hémodynamique associés sont plus longs, et l ’incidence des saignements et des traumatismes est élevée. Dans le contexte de la chirurgie ce type d ’intubation est souvent requis par la nécessité d ’avoir une cavité buccale libre pour l ’opérateur.

Pour ou contre les sondes à ballonnet ?  le risque d’inhalation  les ré-intubations et donc  du risque d’œdème sous-glottique  la pollution et  le coût des anesthésiques volatils  diamètre sonde Inutilité car l’étanchéité se fait au niveau du cartilage cricoïde  augmentation des complications respiratoires à l’extubation

Risque de complications laryngées ? Pas de risque supplémentaire lié à l’existence d’un ballonnet En anesthésie : Koka 1977 En pré-hospitalier: Meyer Paediatr Anaesth 2000 En réanimation pédiatrique. Deakers J Pediatr 1994 Etude contrôlée randomisée de Khine (Anesthesiology 1997) Pas d’augmentation de l’incidence des complications respiratoires postopératoires (1.2 vs 1.3%)

Taille (mm diamètre interne) si âge > 2 ans 488 nouveau-nés et enfants < 8 ans intubés après randomisation avec une sonde avec ou sans ballonnet Taille (mm diamètre interne) si âge > 2 ans avec ballonnet : (âge/4) + 3 sans ballonnet : (âge/4) + 4 Khine et al. Anesthesiology 1997

La présence d’un ballonnet diminue l’incidence des réintubations Sonde à ballonnet Sonde sans ballonnet *** * 2.1±0.7 23% 1.0±0 1.2% Khine et al 1997 Fine et al 2000

Débit de gaz frais et intubation % enfants Diminution de l’incidence du besoin d’un débit de gaz frais > 2 L/min (1% vs 11%)  Réduction des coûts * Khine et al. Anesthesiology 1997

Réduction des fuites  réduction de la pollution Sonde à ballonnet Sonde sans ballonnet 31% 5.5% 11% 1% Fine et al 2000 Khine et al 1997

Pourquoi préférer les sondes d’intubation à ballonnet N’augmente pas l’incidence des complications respiratoires postopératoires Évite les ré-intubations et permet d’utiliser des sondes de petit diamètre  diminution du risque d’œdème sous-glottique ● Diminue le risque d’inhalation ● Optimise le fonctionnement des circuits à bas débit de gaz frais  réduit la pollution des blocs opératoires et le coût d’utilisation des anesthésiques volatils

Principes à respecter lors de l ’utilisation d ’une sonde à ballonnet Choix de la taille de la sonde Formule de Khine : Taille (DI) = (âge/4) + 3 Age Sonde B- Sonde B+ Sonde B+ (age/4 + 4) (age/4 + 3) (en pratique) 0-6 mois 3.5 - 3.0 6-18 mois 4.0 - 3.5 2 ans 4.5 3.5 4.0 4 ans 5.0 4.0 4.5 6 ans 5.5 4.5 5.0 8 ans 6.0 5.0 5.5 En pratique, lorsqu’on utilise des sondes à ballonnet, on choisit à priori une sonde d’intubation d’une taille inférieure à celle d’une sonde sans ballonnet (les tailles de sondes indiquent le diamètre interne en mm). Chez l’enfant de plus de 2 ans, Khine et coll, ont utilisé les formules suivantes pour choisir la taille de la sonde d’intubation (17): sonde à ballonnet (D.I. mm.) = (âge en années /4) + 3 sonde sans ballonnet (D.I. mm.) = (âge en années /4) + 4 En dessous de l’âge de deux ans, on peut proposer d’utiliser une sonde 3 jusqu’à 5 kg, et 3.5 au-delà de 5kg. Le franchissement du cartilage cricoïde doit se faire sans frottement et l’extrémité supérieure du ballonnet doit être placée en dessous des cordes vocales. Le monitorage comporte systématiquement la fraction télé-expiratoire en CO2, le volume inspiré (Vi) et le volume expiré (Ve). La différence entre Vi et Ve permet d’apprécier l’importance de la fuite. Le gonflage du ballonnet doit être suffisant pour supprimer les fuites importantes mais doit laisser subsister une fuite minime sauf lorsque l’on souhaite une étanchéité complète (chirurgie endobuccale ou estomac plein par exemple). En pratique, le gonflage doit permettre le bon fonctionnement d’un circuit à bas débit de gaz frais. Un débit de 1L/min avec une FiO2 de 50% permet un apport d’oxygène supérieur à la consommation d’oxygène quel que soit l’âge et permet de faire des économies de gaz frais substantielles chez le grand enfant. Il permet également de compenser une petite fuite téléinspiratoire chez un nourrisson dont le ballonnet aurait été gonflé de façon à autoriser une fuite pour une pression d’insufflation supérieure à 20 ou 25 cmH2O.

Le problème du N2O Augmentation progressive du volume (et donc de la pression) du ballonnet gonflé à l’air en raison de la diffusion du N2O 2 solutions Monitorage de la pression du ballonnet Gonflage avec un mélange O2-N2O

Nitrous oxide increases endotracheal cuff pressure and the incidence of tracheal lesions in anesthetized patients (TU. HN, Anesth Analg 1999) Ballonnet gonflé à l’air Ballonnet gonflé au mélange air-N2O temps (min)

Bonnes pratiques cliniques Choisir une sonde de diamètre interne inférieur à celui d’une sonde sans ballonnet Respecter une fuite : Vol insp - Vol exp Ne gonfler le ballonnet que si nécessaire (fuite) et avec un mélange O2-N2O Monitorer la pression du ballonnet But : bon fonctionnement du circuit avec DGF=1L/min

Masque laryngé Avantages Inconvénients NON agressif Diminution des résistances MAC insertion ML<MAC IOT Mains libres Inconvénients Ne protège pas de l ’inhalation Déplacements secondaires Nécessite vigilance Complications diminuent 3avec l ’expérience Taille 1 1.5 2 2.5 3 Poids 3-5 5-10 10-20 20-30 30-50

Etude prospective de 1400 enfants ML n°1- 2- 2.5- 3- 4. Age moyen 6.25 (0-18) ans Durée chirurgie : 40 (5-260) min 32% en ventilation spontanée, et 68% en ventilation assistée Incidence globale des complications respiratoires = 11.5% le plus souvent à l ’induction (5%) Taille ML Patients (n) Problèmes (n) Problèmes (%) 1 245 55 22.4 2 372 23 6.2 2.5 304 21 6.7 3 265 45 16.9 4 214 165 9.8 Problèmes plus fréquents avec ML n°1, en chirurgie ORL, et avec le manque de expérience de l ’anesthésiste (Lopez-Gil et al, Anesthesia, 1996)

50 enfants (3.8 à 10 kg), Masque Laryngé n°1 Evaluation fibroscopique Position OK Obstruction partielle Obstruction subtotale 12 cas d ’obstruction clinique secondaire (24%) (Mizushima et al, Anaesthesia 1992)

Complications respiratoires 49 enfants de 0 à 1 an, randomisés Masque Laryngé (ML) n°1 (<6.5kg), ou 2 (>6.5kg) versus Masque Facial (MF) Chirurgie mineure Complications respiratoires % * Harnette et al, Anesthesia 2000

Gestion spécifique : éléments d ’orientation Hypertrophie amygdalienne Signes infectieux des VAS Obstacle sous-glottique antécédents symptomatologie Intubation difficile rare anomalies associées gestion programmée

Amygdales obstructives Interrogatoire et examen clinique Obstruction majorée lors de l ’induction Mise en place précoce de la canule oro-pharyngée Indication large de l ’intubation trachéale Vigilance accrue lors du réveil

Enfant enrhumé : vitesse de désaturation augmentée - 95 250 250 50 100 150 200 250 5 10 Enfants asymptomatiques Enfants enrhumés 250 50 100 150 200 250 5 10 Enfants asymptomatiques Enfants enrhumés 250 200 200 200 200 150 150 150 150 100 100 100 100 Enfants asymptomatiques Enfants asymptomatiques 50 50 50 50 5 5 5 5 10 10 10 10 Age (ans) Kinouchi Kinouchi Kinouchi Kinouchi et coll., et coll., et coll., et coll., Anesthesiology Anesthesiology Anesthesiology Anesthesiology , 1992 , 1992 , 1992 , 1992

Enfant enrhumé et complications respiratoires périopératoires type de complication enfants enrhumés enfants asymptomatiques Olsson Acta A. Scand 1984 laryngospasme 9,6% 1,7% Acta A. Scand 1987 bronchospasme 4,1% (3/73) 0,4% (93/23250) De Soto Anesthesiology 1988 désaturations postopératoires 20% (5/25) 0% (0/25) Cohen Anesth Analg 1991 broncho-, laryngospasme pb obstructifs dyspnée laryngée autres 2,7% (35/1283) 6,9% (89/1283) 3,8% (37/981) 6,1% (60/981) 0,7% (157/20876) 3% (628/20876) 0,7% (107/16055) 0,84% (135/16055)

Risque de laryngospasme Étude cas-témoin (Schreiner, Anesthesiology 1996) « Active » ou récente (< 15 j) infection VAS (interrogatoire des parents) Incidence x 2,05 des laryngospasmes en présence d’une infection active des VAS Autres facteurs de risque : jeune âge, chirurgie ORL, anesthésiste inexpérimenté

Obstacle sous glottique : quelques principes ... Éviter tout traumatisme supplémentaires de la sous-glotte Préférer le maintien non invasif de la filière pharyngo-laryngo-trachéale Maintenir la ventilation spontanée jusqu ’à stabilisation de la situation En cas d ’aggravation de la symptomatologie surseoir à l ’intervention et avertir chirurgien compétent Instituer un traitement médical de la composante inflammatoire de la sténose

Effets de 1mm d ’œdème laryngé Résistances Surface de section Nouveau-né  16x 4 mm  75% Adulte 8 mm  3x  44%

Traitement de l’œdème sous glottique “Corticoïdes” Skolnik AJDC 1989 Source nb Etude Equivalent mg/kg Effet Dexaméthasone Martensson 1960 288 P 0.05-0.07 + Novik 1960 208 P ‹ 0.05 - Sussman 1964 8 P ‹ 0.1 - Eden 1964 47 P 0.18 - Eden 1967 50 P 0.1 - Ross 1969 263 R ‹ 0.05 - Skowron 1966 200 P 0.4-0.5 ± James 1969 88 P 0.4-0.9 + Leipzig 1979 30 P 0.3 + Muhlendahl 1982 349 P 0.5 + Koren 1983 78 P 0.6 - Kuusela 1988 72 P 0.6 + Postma 1984 43 R 0.5 + Dexaméthasone Soludécadron® 0.3 mg / kg Méthyl-prednisolone Solu-Médrol® 1.5 mg/kg

Traitement de l’œdème sous glottique Racemic Epinephrine vs L-Epinephrine Waisman, Pediatrics 1992 Score 31 Enfants 6 m- 6 ans Score ›6 0.5 ml 2.25% Racemic Epi 5 ml L-Epi 1:1000 5 mg adrénaline Score Downes and Raphaely Paramètre 0 1 2 Auscultation N rhonchi freinage Stridor 0 insp insp + exp Toux 0 + aboyante Tirage 0 suprasternal suprasternal + intercostal Cyanose, SaO2‹95% 0 à l’air sous FIo2 = 40% Temps (min)

Intubation difficile Systématiquement évoquée dans certaines pathologies : Pierre-Robin, sd de Goldenhar, nanisme, mucopolysaccharidoses, trisomie 21, arthrogrypose, ankylose temporo-mandibulaire……. La validité des critères prédictifs n’est pas établie chez l’enfant L’intubation difficile non prévue est exceptionnelle chez l’enfant.

INTUBATION DIFFICILE quelques principes ... Ne pas s ’acharner sur une intubation difficile au risque d ’aggraver une situation jusqu ’à un point de non retour  hors urgence, réveiller l ’enfant Privilégier le maintien de la ventilation spontanée Avoir présent à l ’esprit un algorithme décisionnel personnel Prévoir des conditions de sécurité pour le patient en terme de monitorage et de compétences additionnelles et de répartition des taches

IT difficile non prévue (exceptionnelle) IT difficile prévue = AG en spontanée Fibroscope prêt ORL prévenus Demande de renfort (anesthésiste et ORL) Laryngoscopie Ventilation efficace au masque (+canule oropharyngée) Ventilation inefficace au masque (+canule oropharyngée) IT + IT - Laryngospasme? Approfondissement de l ’AG +/- succinylcholine fibroscopie Essai autres techniques (2 essais< 5 min) (lame droite, position tête...) oui non IT + IT - IT + IT - Masque laryngé Réveil Appel ORL Réveil Appel ORL Ventilation inefficace Ventilation efficace Masque laryngé Masque laryngé Ponction transcricoïdienne Réveil

Difficultés d ’intubation 93 enfants programmés pour une chirurgie reconstructrice de l ’oreille (hypoplasie) Matchés avec des enfants contrôles sans anomalie faciale Difficultés d ’intubation % Uezono et al, Paediatr Anaesth 2001

Intubation difficile : intérêt du masque laryngé ... Le masque laryngé permet de temporiser et de stabiliser les situations difficiles, par exemple dans le contexte pédiatrique de faire appel à un chirurgien ORL à compétence pédiatrique Intérêt en néonatalogie (Gandini et al, AA, 1999)

CONCLUSIONS Respect des contraintes physiologiques et anatomiques Importance de la consultation d ’anesthésie En conditions standards, le choix des dispositifs se fait en fonction de l ’age de l ’enfant, du type d ’anesthésie envisagée et de l ’expérience de l ’anesthésiste L ’hypertrophie amygdalienne et l ’infection des VAS sont fréquemment rencontrées chez l ’enfant Les difficultés d ’intubation sont rares et le plus souvent prévisibles Intérêt d ’un algorithme personnel Intérêt du masque laryngé

I E Valve de David

I E Valve de Ruben

I E Valve de Digby-Leigh