ANESTHESIE POUR AMYGDALECTOMIE Isabelle Constant Hôpital Armand Trousseau, Paris, France

1/6 des anesthésies pour chirurgie concerne les enfants < 15 ans ( 1 million en 96) l ’induction iv est de règle (90%), l ’induction par inhalation ne représente que 10%, mais 98% des inductions par inhalation sont réalisées chez l ’enfant par extrapolation ~50% des enfants bénéficient d ’une induction par inhalation

Anesthésie en ORL (adulte + enfant) (SFAR-INSERM 1996) 12% des anesthésies = 670000 /an 25% adénoidectomie 17% amygdalectomies 17% chirurgie endonasale 10% myringotomies oreille moyenne 6%, cou 4%, larynx 3% autres 18%

Anesthésies et spécialités chirurgicales chirurgie <1 an 1-4 ans 5-14 ans orthopédie 5% 6% 22% digestif 24% 5% 19% ORL 25% 64% 28% urologique 13% 13% 8% ophtalmo 9% 3% 3% plastique + MF 9% 4 % 4% autres 15% 5% 16%

INDICATIONS CHIRURGICALES Indications actuellement admises, ANAES 1997: Amygdalite aiguë récidivante (plus de 5 angines par an 2 années consécutives ou 7 la même année) SAOS (syndrome d’apnée obstructive du sommeil) Amygdalite chronique de plus de 3 mois Tuméfaction unilatérale d’une amygdale

LA CONSULTATION D ’ANESTHESIE

EVALUATION PREOPERATOIRE 90 % des patients sont ASA I En plus de l’interrogatoire habituel il faut évaluer : L’hyperplasie amygdalienne La présence d’un SAOS Un terrain particulier : asthme, allergie trisomie 21 drépanocytose Une prise médicamenteuse interférant avec l’anesthésie

LE SAOS : Physiopathologie Hyperplasie amygdalienne obstruant la filière pharyngée. Enfants  3 ans +++ Décubitus, sommeil, obésité +++

LE SAOS : Diagnostic Diagnostic : Anamnèse +++ Ronflements, respiration buccale, pause respiratoire Agitation, réveils itératifs Hyper somnolence diurne, céphalées, trouble de l ’humeur (>5 ans) Retard de croissance staturo-pondérale Diagnostic + : Polysomnographie Enregistrement nocturne SPO2 et EtCO2

Enregistrement de SpO2 et FC entre 22h et 7h

LE SAOS Il faut rechercher et évaluer: Le retentissement cardiaque droit (HTAP) : Échographie cardiaque Le retentissement respiratoire Les pathologies neuromusculaires associées pouvant aggraver le SAOS Les pathologies prédisposantes: Pierre Robin Wiedemann Beckwith Trisomie 21, Apert, Crouzon

EXAMENS COMPLEMENTAIRES 90 % des patients sont ASA I  le risque hémorragique dicte le bilan Pratique courante : dépister une anomalie de la coagulation + détermination du groupe sanguin et RAI Pour le groupe français de l ’étude de l ’hémostase: « En raison de l ’insuffisance fréquente des antécédents , on peut recommander que chez l ’enfant tout acte chirurgical comportant un risque hémorragique soit précédé par une évaluation biologique comportant au minimum: numération plaquettaire, TCA, TQ. »

ORGANISER L ’HOSPITALISATION La consultation = moment privilégié pour préparer l’hospitalisation et le patient à l’anesthésie (enfants+++). HDJ possible si : Patients ASA 1 ou 2 avec environnement socio familial adéquat, domicile à moins de 25 km ou une heure de trajet d’une structure hospitalière. Sortie possible après six heures de surveillance postopératoire. Absence de trouble de l’hémostase ou de saignement Déglutition correcte sans nausées ou vomissements répétés et douleur contrôlée sans recours à la voie parentérale. VAS libre et température inférieure à 38° C.

PERIODE PREOPERATOIRE La visite pré-anesthésique: obligatoire comme la consultation, l ’une ne dispense pas de l ’autre. Absence d ’infection majeure de la sphère rhino-pharyngée La prémédication: Non obligatoire mais a démontré son efficacité sur le vécu à une semaine de l ’acte chirurgical. Ne remplace pas une bonne préparation psychologique Benzodiazepine tel que Midazolam 0.3 - 0.5 mg/kg par voie orale ou rectale

PERIODE PEROPERATOIRE: Protection des voies aériennes Amygdalectomie ± VG enfant 1- 4 ans (SFAR-INSERM 1996) Techniques CHU CHG clinique intubation 85% 65% 49% ML 0% 2% 3% curares 32% 11% 10% halogénés 93% 93% 99% circuit filtre 2% 7% 5%

AMYGDALECTOMIE : ANESTHESIE Induction par inhalation ou par voie intraveineuse Obstruction précoce +++ Morphinique Contrôle des voies aériennes

Amygdalectomie et contrôle des VAS D’après les données de l’enquête de la SFAR en 1996 … 653 amygdalectomies 64% intubation trachéale 2% masque laryngé 34% sans contrôle des VAS Ecoffey et al, Pediatr Anesth, 2003 Enquête postale 88/110 84% intubation trachéale 16% masque laryngé 0% sans contrôle VAS Hatcher and Stack, Pediatr Anesth 1999

Enquête nationale de la SFORL sur la pratique de l’amygdalectomie en 2002 Enquête postale sur population cible de 1900 ORL membres de la SFORL Technique pratiquée et nombre ambulatoire age opérateur complications Résultats: 579 questionnaires sur 1900, mais représentant 60% des amygdalectomies en France (en 2000 # 73000).

Age moyen : 48 ans (27 – 77) Mode d’exercice: Libéraux: 55 % Hospitaliers: 20 % Exercice mixte: 25 % 43 456 amygdalectomies : 32 032 dissections ( 74 %) 7 872 Sluder sans intubation ( 18 %) 3 551 Sluder avec intubation (8 %) Opérateurs pratiquant le sluder plus âgés (52 vs 47 ans) Ambulatoire plus fréquent après Sluder (50% vs 25%)

CONTROLE DES VOIES AERIENNES = INTUBATION OROTRACHEALE

AMYGDALECTOMIE : ANESTHESIE (entretien) Entretien halogénés + morphiniques Dexamethazone +++ Antibiothérapie … Apports hydroélectrolythiques : glucosé 1% salé # isotonique. SURVEILLANCE DE LA SONDE D’INTUBATION TRACHEALE +++

PERIODE PEROPERATOIRE: Thérapeutiques adjuvantes Antibiothérapie prophylactique ?  l ’inflammation pharyngée  la douleur post opératoire  le saignement post opératoire  le délai de reprise de l ’alimentation  la durée de séjour à l ’hôpital Déxaméthasone +++  l ’incidence des nausées et vomissements post op  les douleurs post opératoires recommandée à la dose de 0.5 à 1 mg/kg

AMYGDALECTOMIE : ANESTHESIE (extubation) Extubation, enfant éveillé (ouverture des yeux) après aspiration soigneuse du pharynx

The incidence of laryngospasm with a « no touch » extubation technique after tonsillectomy and adenoidectomy. Tsui et al, Anesth Analg 2004 Tsui et al Eveillé Ouverture 0% (0/20) (Anesth Analg 2004) yeux Leicht et al Eveillé Déglutition 22%(11/50)* (Anesth Analg, 1985) Lee et al Eveillé Déglutition 23.7% (9/38)* (Anesthesia, 1998) Koc et al Eveillé Déglutition 21.2% (7/33)* (Otol Neck Surg, 1998) Gulhas et al Endormi VS 25% (5/20)* (Paediatr Anaesth 2003)

PERIODE POST OPERATOIRE: Complications Douleur Nausées et vomissements Hémorragies Jeûne de 6 heures post opératoire  poursuite des apport parentéraux

Prise en charge de la douleur:Analgésie multimodale PERIODE POST OPERATOIRE: Complications Douleur Prise en charge de la douleur:Analgésie multimodale 30’ avant la fin de l ’intervention en systématique Paracétamol IV 15 mg/kg + Morphine 0.1mg/kg Titration morphinique en fonction de l ’EVA ou de l ’OPS en SSPI Relais per os 6 h après paracétamol + sirop de codéine

Nausées et vomissements PERIODE POST OPERATOIRE: Complications Nausées et vomissements 30à 60% de nausées et vomissements post opératoires Pas de traitement préventif hors mis la déxamethasone per opératoire Traitement curatif de 1ère intention (ANAES) ODANSETRON 0.1mg/kg

PERIODE POST OPERATOIRE: Complications Hémorragies Hémorragie Iaire  ++ dans les six premières heures post opératoires  reprise de l’alimentation après la 6ème heure post opératoire  vérification des loges amygdaliennes avant la sortie de SSPI ! Si reprise, attention estomac plein (sang dégluti) Hémorragie tardive par chute d’escarre  ++ 5ème jour post opératoire (possible jusqu’à J20 post op)  toujours au domicile  justifie une réhospitalisation  taux de reprise chirurgicale 0,1 à 2,4%

PERIODE POST OPERATOIRE: Complications Complications liées à une atteinte lésionnelle bucco pharyngée simples douleurs pharyngées (fréquentes) otalgies réflexes obstruction fonctionnelle des trompes d’eustache œdème aiguë du poumon par obstruction des VAS œdème de la luette Complications infectieuses

CONCLUSION Intervention fréquente 50% des cas, jeunes enfants avec des signes respiratoires obstructifs nocturnes Protection voies aérienne systématique  +++ mortalité et morbidité Chirurgie à risque chez des patients ASA I  prise en charge rigoureuse +++ Ne pas négliger douleurs, nausées et vomissements Les complications hémorragiques ne sont pas rares

Adénoïdectomie et contrôle des VAS Données Anesth’Easy, Armand Trousseau, Paris 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 2000 Nombre d'interventions IOT masque Adénoïdectomie et contrôle des VAS 2001 2004