Insuffisance hépatique aiguë en réanimation Y. Ozier Service d’Anesthésie-Réanimation Chirurgicale Hôpital Cochin Université René Descartes - Paris V

Il y a trois populations de « malades du foie » en réanimation Maladie hépatique primitive IH aiguë grave IH chronique évoluée/compliquée Suites de chirurgie hépatobiliaire majeure Transplantation hépatique Résections majeures ou sur foie malade Dysfonction hépatique « secondaire »

Il y a trois populations de « malades du foie » en réanimation Maladie hépatique primitive IH aiguë grave IH chronique évoluée/compliquée Suites de chirurgie hépatobiliaire majeure Transplantation hépatique Résections majeures ou sur foie malade Dysfonction hépatique « secondaire »

Insuffisance hépatique aiguë (IHA) Définition Apparition chez un sujet au foie antérieurement sain d’un ensemble de signes témoignant D’une nécrose hépatocytaire (transaminases) D’une insuffisance hépatocytaire : ictère, coagulopathie, hypoglycémie, etc…

Insuffisance hépatique aiguë : Classification Facteur V Encéphalopathie Délai ictère-encéphalopathie IHA modérée 50-75% absente IHA sévère <50% IHA fulminante présente <2 semaines IHA subfulminante >2 semaines

Insuffisance hépatique aiguë : Classification Facteur V Encéphalopathie Délai ictère-encéphalopathie IHA modérée 50-75% absente IHA sévère <50% IHA fulminante présente <2 semaines IHA subfulminante >2 semaines

Insuffisance hépatique fulminante/subfulminante Taux de mortalité si évolution spontanée = 45% - 95% selon la cause

Causes des IH fulminantes et subfulminantes Evolution dans plus de 70% des cas Hépatites virales aiguës Hépatite A Hépatite B Hépatite B-Delta Herpès F Hépatites médicamenteuses SF Hépatites toxiques Paracétamol Amanite phalloïde Maladie de Wilson Causes rares Cause indéterminée

Prognostic des IH fulminantes et subfulminantes (en l'absence de transplantation hépatique) Survie Survie totale si FV<15% + coma - Hépatite A 45 % 15 % - Hépatites B 26 % 10 % - H. médicamenteuses 15 % 6 % - Amanite phalloïde 50 % 9 % - Paracétamol 40 % 15 % - Maladie de Wilson 25 % 0 % - Cause indéterminée 12 % 9 % Taux de survie dans les statistiques de l'Hôpital Beaujon

Indications de transplantation hépatique en SU de 1997 à 2001 en France % Hépatite fulminante Origine indéterminée Toxique/médicament VHB VHA Autoimmune Maladie de Wilson Budd-Chiari Autre 66% 23% 18% 8% 2% 4% 3% 5% Retransplantation 33%

Insuffisance Hépatique Aiguë (IHA) Diagnostic d’IHA Diagnostic étiologique Transfert urgent en centre spécialisé Réanimation Pronostic Décision de TH ?

Tableau bioclinique de l’Insuffisance hépatique fulminante/subfulminante F. Coagulation <50% Encéphalopathie Ictère Hypoglycémie+++ Hypercinésie circulatoire Hypertension portale ± Insuffisance rénale ± Désordres métaboliques Réduction du métabolisme des médicaments

Défaillance hépatique aiguë Coagulopathie Hypoglycémie Œdème cérébral, HTIC Défaillance circulatoire I. Rénale aiguë SDRA Infections bactériennes

Atteinte cérébrale Déterminant pronostique essentiel Encéphalopathie Aspect EEG caractéristique Classification clinique Grade Examen neurologique I Confusion, ralentissement, troubles du sommeil II Somnolence, troubles du comportement III Obnubilation IVa Coma, réponse coordonnée aux stimulis douloureux IVb Coma, hyperextension-prosupination aux stimulis douloureux IVc Coma aréactif

Oedème cérébral

Manifestations cliniques des poussées d'HTIC. - opisthotonos Manifestations cliniques des poussées d'HTIC - opisthotonos - grincements de dents - anomalies pupillaires - hypertension artérielle ++ PIC temps

Dysfonction circulatoire IH fulminante Cirrhose évoluée Résistances VS      Débit cardiaque      PA moyenne DS musculaire ?  DS rénal DS splanchnique  D’après R. Jalan. J Hepatol 2005;42:S115-S123

Etat circulatoire et oxygénation tissulaire Survivants Décédés PAM mmHg 92 ± 19 77 ± 21 IC l/min/m2 5,9 ± 1,9 6,6 ± 1,9 RVSI dynes/sec/cm5/m2 1309 ± 504 834 ± 406 IWSVG g/b/cm2 70 ± 31 52 ± 18 DO2 ml/min/m2 836 ± 272 885 ± 278 VO2 ml/min/m2 133 ± 35 107 ± 29 EO2 % 16,2 ± 3,4 12,7 ± 3,8 Données hémodynamiques au cours des IHF (Wendon-KCH)

Défaillance rénale Syndrome hépatorénal  Tubulopathie ischémique Facteurs aggravants • Etiologie : Paracétamol et amanite phalloïde ++ • Déplétion hydrosodée • Médicaments : AINS, aminosides ++ • Infection Traitement : Hémo(dia)filtration continue Pas d’amélioration avant TH +++ ou régénération hépatique Conséquence = aggravation de l'oedème cérébral

Susceptibilité aux Infections 80 % des IHF ont au moins une infection bactérienne (Rolando 1989) - Pulmonaire 47% - Urinaire 22% - Bactériémie 26% Fièvre/hyperleucocytose absentes dans 1/3 des cas 1/3 des cas d’IHF ont une infection à levures

Le dilemme thérapeutique… Ne pas décider trop tard d’une transplantation hépatique Ne pas transplanter un malade dont le foie peut régénérer

I. hépatiques aiguës graves : Ce qu'il ne faut surtout pas faire... 1. Administrer des psychotropes (sédatifs, metoclopramide +++,...) 2. Corriger la baisse des facteurs de coagulation (PFC, PPSB,...)

I. hépatiques aiguës sévères : Les médicaments à éviter • AINS • Aminoglycosides • Héparine • ß-lactamines ?

IH fulminantes et subfulminantes: Ce qui ne sert à rien … • Lactulose dès le grade III • Flumazenil dès le grade III • …

Causes pouvant relever d’un traitement spécifique Intoxication au paracétamol Hépatite herpétique Stéatose aiguë gravidique …

Intoxication au paracétamol Risque à partir de 125 mg/kg Toxicité constante à partir de 150 mg/kg Possible toxicité aux doses thérapeutiques si : - traitement inducteur enzymatique associé - alcoolisme ? - dénutrition ++ - insuffisance rénale Toxicité rénale associée

150 mg/kg x 70 kgs = 10,5g

Mécanismes des hépatites médicamenteuses Le rôle des métabolites réactifs

Paracétamol Glutathion N-Acétyl- cystéine Métabolite non toxique Conjugaison Cytochrome P450 Métabolite non toxique Métabolite réactif toxique

Intoxication au paracétamol Traitement par la N-Acétyl-Cystéine Précurseur du glutathion et de la cystéine administration précoce <15 h après ingestion 300 mg · kg-1 sur 20 heures Administration tardive : Possibles effets favorables Possibles réactions “anaphylactoïdes” par voie IV

300 mg/kg x 70 kg = 21 g

Intoxication au paracétamol Prise unique récente <24H Paracétamolémie (nomogramme de Prescott) Prise accidentelle échelonnée Dose totale

Nomogramme de Prescott

Heures après ingestion L’intoxication aiguë au paracétamol vue tôt doit être gérée selon la paracétamolémie Paracétamolémie 200 mg/L NAC 100 mg/L 15 mg/L Haut risque 30 mg/L Heures après ingestion 4H 15H

Prise en charge des formes les plus graves

I. Hépatiques fulminantes/subfulminantes : Ce qu'il faut faire... • Position 15-20° sans flexion - rotation de la tête • Mettre au calme - éviter les stimulis douloureux • Eviter l’hypotension artérielle • Eviter l’hypo-osmolarité • Eviter le cathétérisme des jugulaires internes • Apports de glucose (>200g/24h) • Surveillance de la glycémie (horaire) +++ Corriger les désordres métaboliques (hypophosphorémie)

I.Hépatiques fulminantes/subfulminantes Ce qu'il faut faire en cas d'aggravation avec Grade III-IV • Intubation et ventilation assistée (pCO2 35 mmHg) • Mannitol 20% (0,3-0,4 g/kg IV rapide 15 min) si poussée HTIC • En cas d'inefficacité du mannitol Thiopental 175 - 500 mg IV en 15 min puis 50 - 250 mg/h • En cas d'inefficacité du mannitol ou insuffisance rénale hemo(dia)filtration +++

Encéphalopathie grade III-IV Intubation Ventilation assistée pCO2 35 mmHg Optimisation de l’état circulatoire Mannitol 20% (0,3-0,4 g/kg IV) Thiopental 175 - 500 mg IVL puis 50 - 250 mg/h Insuffisance rénale oligoanurique Hemo(dia)filtration

Le monitorage de la PIC • Intérêt : - optimaliser les soins (posture...) - utilisation plus rapide des traitements - surveillance des traitements - intérêt peropératoire • Objectif : maintenir la PPC > 60-70 mmHg • Risque = hémorragie intracrânienne • Controversé

Gestion des Désordres Circulatoires Hypotension --?-> hypovolémie --?-> Exp. Volémique Catécholamines (Noradrénaline) ? Monitorage de la pression artérielle sanglante si désordres hémodynamiques complexes si catécholamines si HTIC menaçante • Objectif : PPC >50 mmHg, <65 mmHg

Facteurs pronostiques Profondeur de l’I. Hépatocytaire (facteurs de coagulation, bilirubinémie) Œdème cérébral (stade coma, hyperaigu vs subaigu) Capacités de régénération hépatique (âge, étiologie) Défaillances viscérales (pH, lactate)

IH fulminantes Critères de décision de transplantation hépatique Hôpital Beaujon Coma ou confusion et Facteur V < 20 % (âge < 30 ans) Facteur V < 30 % (âge > 30 ans) Dans le cas où ces deux critères sont présents, le taux de survie (en l'absence de transplantation) est inférieur à 10 %

IH fulminantes Critères de décision de transplantation hépatique King’s College Hospital (Londres) 1- Paracétamol pH < 7,30 (24 heures ou plus après l'ingestion) Lactatémie >3,0 mmol · L-1 après correction hypovolémie ou Temps de Quick >100 s (INR >6,5) + Créatininémie > 300 mol · L-1 Encéphalopathie stade III ou IV

IH fulminantes Critères de décision de transplantation hépatique King’s College Hospital (Londres) 2- Autres causes Temps de Quick > 100 s (INR>6,5) ou 3 des variables suivantes - âge < 10 ans ou > 40 ans - étiologie (non A non B, médicament) - délai ictère - encéphalopathie > 7 jours - temps de prothrombine > 50 s - créatininémie > 300 µmol · L-1

Au total • Mortalité spontanée globale 70% • Seul traitement procurant un taux de survie > évolution spontanée = transplantation hépatique • Les problèmes sont: 1. Parvenir le plus tôt possible à évaluer la probabilité de non-guérison spontanée 2. Si la probabilité de non-guérison spontanée est mince, de le faire rentrer le plus tôt possible dans une procédure de TH d'urgence 3. D'éviter le développement de complications fatales dans l'attente de la TH

IH fulminantes et subfulminantes: Les espoirs thérapeutiques… 1952: Les corticoïdes ------------------------- 1979 1966: L'exsanguinotransfusion------------- 1973 1970: Circulation croisée avec foie animal-- 1971 1974: Hémoperfusion/colonnes de charbon- 1988 1989: la PGE1 Transplantation hépatique …

« Assistance hépatique » En attente d’une amélioration spontanée ou d’une transplantation hépatique (« bridge ») Plusieurs types de suppléance Fonctions d’épuration (HemoCleanse, MARS) Fonctions d’épuration et de synthèse (ELAD, HepatAssist) Pas de démonstration convaincante d’un bénéfice