ANESTHESIE POUR AMYGDALECTOMIE CHEZ L ’ENFANT Dr Anne-Emmanuelle Colas département d ’anesthésie-réanimation chirurgicale Hôpital d ’enfant Armand Trousseau

EPIDEMIOLOGIE (SFAR/INSERM 1996) Enquête 3 jours d’anesthésie en France: 1/6 des anesthésies pour chirurgie concerne les enfants < 15 ans  1 million en 96 l ’induction IV est de règle (90%), l ’induction par inhalation ne représente que 10%, mais 98% des inductions par inhalation sont réalisées chez l ’enfant  ~50% des enfants bénéficient d ’une induction par inhalation

EPIDEMIOLOGIE (SFAR/INSERM 1996) Anesthésie ORL adulte et enfant: 12% des anesthésies = 670 000 /an 25% adénoïdectomies 17% amygdalectomies 17% chirurgie endonasale 10% myringotomies oreille moyenne 6%, cou 4%, larynx 3% autres 18%

EPIDEMIOLOGIE (SFAR/INSERM 1996) Amygdalectomie: Pratique courante en France, le plus souvent chez des sujets jeunes:  90% ont moins de 15 ans 3ème rang de fréquence chez l ’enfant avec:  65 000 opérations annuelles Indications réduites de moitié entre1992 et 1996: 40/10 000 (CNAM 1992) versus 19/10 000 (SFAR/INSERM 1996)

INDICATIONS CHIRURGICALES Indications actuellement admises, ANAES 1997: Amygdalite aiguë récidivante (plus de 5 angines par an 2 années consécutives ou 7 la même année) SAOS (syndrome d’apnée obstructive du sommeil) Amygdalite chronique de plus de 3 mois Tuméfaction unilatérale d’une amygdale

LA CONSULTATION D ’ANESTHESIE

EVALUATION PREOPERATOIRE 90 % des patients sont ASA I En plus de l’interrogatoire habituel il faut évaluer : L’hyperplasie amygdalienne La présence d’un SAOS Un terrain particulier : asthme, allergie trisomie 21 drépanocytose Une prise médicamenteuse interférant avec l’anesthésie

Diagnostic : Anamnèse +++ Pathologies associées LE SAOS Physiopathologie Diagnostic : Anamnèse +++ Diagnostic + Retentissement Pathologies associées

LE SAOS : Physiopathologie Hyperplasie amygdalienne obstruant la filière pharyngée. Enfants  3 ans +++ Décubitus, sommeil, obésité +++

LE SAOS : Diagnostic Diagnostic : Anamnèse +++ Ronflements, respiration buccale, pause respiratoire Agitation, réveils itératifs Hyper somnolence diurne, céphalées, trouble de l ’humeur (>5 ans) Retard de croissance staturo-pondérale Diagnostic + : Polysomnographie Enregistrement nocturne SPO2 et EtCO2

Enregistrement de SpO2 et FC entre 22h et 7h

LE SAOS Il faut rechercher et évaluer: Le retentissement cardiaque droit (HTAP) : Échographie cardiaque Le retentissement respiratoire Les pathologies neuromusculaires associées pouvant aggraver le SAOS Les pathologies prédisposantes: Pierre Robin Wiedemann Beckwith Trisomie 21, Apert, Crouzon

EXAMENS COMPLEMENTAIRES 90 % des patients sont ASA I  le risque hémorragique dicte le bilan Pratique courante : dépister une anomalie de la coagulation + détermination du groupe sanguin et RAI Pour le groupe français de l ’étude de l ’hémostase: « En raison de l ’insuffisance fréquente des antécédents , on peut recommander que chez l ’enfant tout acte chirurgical comportant un risque hémorragique soit précédé par une évaluation biologique comportant au minimum: numération plaquettaire, TCA, TQ. »

ORGANISER L ’HOSPITALISATION La consultation = moment privilégié pour préparer l’hospitalisation et le patient à l’anesthésie (enfants+++). HDJ possible si : Patients ASA 1 ou 2 avec environnement socio familial adéquat, domicile à moins de 25 km ou une heure de trajet d’une structure hospitalière. Sortie possible après six heures de surveillance postopératoire. Absence de trouble de l’hémostase ou de saignement Déglutition correcte sans nausées ou vomissements répétés et douleur contrôlée sans recours à la voie parentérale. VAS libre et température inférieure à 38° C.

TECHNIQUES ANESTHESIQUES

PERIODE PREOPERATOIRE La visite pré-anesthésique: obligatoire comme la consultation, l ’une ne dispense pas de l ’autre. Absence d ’infection majeure de la sphère rhino-pharyngée La prémédication: Non obligatoire mais a démontré son efficacité sur le vécu à une semaine de l ’acte chirurgical. Ne remplace pas une bonne préparation psychologique Benzodiazepine tel que Midazolam 0.3 - 0.5 mg/kg par voie orale ou rectale

PERIODE PEROPERATOIRE: Protection des voies aériennes Amygdalectomie ± VG enfant 1- 4 ans (SFAR-INSERM 1996) Techniques CHU CHG clinique intubation 85% 65% 49% ML 0% 2% 3% curares 32% 11% 10% halogénés 93% 93% 99% circuit filtre 2% 7% 5%

PERIODE PEROPERATOIRE: Protection des voies aériennes Enquête de l ’ADARPEF réalisée en 1996 18 centres, 1479 enfants opérés d ’amygdalectomie 22+/-11kg, 5.7+/-2.8 ans 19% en ambulatoire indications: 54% infection 33% obstruction 13% les deux 99% intubés, 1% masque laryngé 12% Sluder, 87% dissection

PERIODE PEROPERATOIRE: Protection des voies aériennes Risques lié à une amygdalectomie sans intubation Si AG légère: Trouble du rythme Laryngospasme Si AG profonde: Inhalation de sang Désaturation Bronchospasme L ’AMYGDALECTOMIE SOUS AG DOIT ETRE REALISEE EN DECUBITUS DORSAL AVEC UNE INTUBATION TRACHEALE

PERIODE PEROPERATOIRE: Induction et entretien de l ’anesthésie Amygdalectomie en ambulatoire (SFAR-INSERM 1996) techniques 1-4 ans 5-14 ans intubation 38% 56% ML 1% 1% curares 6% 19% morphiniques 19% 37% halogénés 99% 96% circuit filtre 1% 4%

PERIODE PEROPERATOIRE: Induction et entretien de l ’anesthésie Amygdalectomie (SFAR-INSERM 1996) Techniques 1-4 ans 5-14 ans intubation 56% 71% ML 3% 1% curares 13% 35% halogénés 97% 94% circuit filtre 5% 8% durée médiane 20 min 28 min

PERIODE PEROPERATOIRE: Induction et entretien de l ’anesthésie Induction: SEVOFLURANE versus PROPOFOL Entretien: HALOGENES Analgésie: ALFENTANIL 20g/kg SUFENTANIL 0.3 g/kg Curarisation: …. Apport hydroélectrolytique : Ringer lactate glucosé à 1% Extubation après réveil complet Attention à l ’extubation per opératoire !

PERIODE PEROPERATOIRE: Thérapeutiques adjuvantes Antibiothérapie prophylactique ?  l ’inflammation pharyngée  la douleur post opératoire  le saignement post opératoire  le délai de reprise de l ’alimentation  la durée de séjour à l ’hôpital Déxaméthasone +++  l ’incidence des nausées et vomissements post op  les douleurs post opératoires recommandée à la dose de 0.5 à 1 mg/kg

PERIODE POST OPERATOIRE: Complications Douleur Nausées et vomissements Hémorragies Jeûne de 6 heures post opératoire  poursuite des apport parentéraux

Prise en charge de la douleur:Analgésie multimodale PERIODE POST OPERATOIRE: Complications Douleur Prise en charge de la douleur:Analgésie multimodale 30’ avant la fin de l ’intervention en systématique Paracétamol IV 15 mg/kg + Morphine 0.1mg/kg Titration morphinique en fonction de l ’EVA ou de l ’OPS en SSPI Relais per os 6 h après paracétamol + sirop de codéine

Nausées et vomissements PERIODE POST OPERATOIRE: Complications Nausées et vomissements 30à 60% de nausées et vomissements post opératoires Pas de traitement préventif hors mis la déxamethasone per opératoire Traitement curatif de 1ère intention (ANAES) ODANSETRON 0.1mg/kg

PERIODE POST OPERATOIRE: Complications Hémorragies Hémorragie Iaire  ++ dans les six premières heures post opératoires  reprise de l’alimentation après la 6ème heure post opératoire  vérification des loges amygdaliennes avant la sortie de SSPI ! Si reprise, attention estomac plein (sang dégluti) Hémorragie tardive par chute d’escarre  ++ 5ème jour post opératoire (possible jusqu’à J20 post op)  toujours au domicile  justifie une réhospitalisation  taux de reprise chirurgicale 0,1 à 2,4%

PERIODE POST OPERATOIRE: Complications Complications liées à une atteinte lésionnelle bucco pharyngée simples douleurs pharyngées (fréquentes) otalgies réflexes obstruction fonctionnelle des trompes d’eustache œdème aiguë du poumon par obstruction des VAS œdème de la luette Complications infectieuses

CONCLUSION Intervention fréquente 50% des cas, jeunes enfants avec des signes respiratoires obstructifs nocturnes Protection voies aérienne systématique  +++ mortalité et morbidité Chirurgie à risque chez des patients ASA I  prise en charge rigoureuse +++ Ne pas négliger douleurs, nausées et vomissements Les complications hémorragiques ne sont pas rares