Insuffisance rénale aiguë 01/04/2017 Insuffisance rénale aiguë Traitement médical Epuration extra-rénale D. Journois, HEGP

Diurétiques Expérimental -> l’atteinte rénale résulte de : vasoconstriction ; réduction de perméabilité capillaire ; obstruction tubulaire ; rétrodiffusion de l’ultrafiltrat ; ischémie. Etudes cliniques Pas d’efficacité (Hager, 1996) Diurèse seulement (Kleinknecht, 1976 ; Brown, 1981)

Diurétiques Produisent une diurèse (rassurante) ; Déshydratent ; Réduisent la volémie ; Ne sont efficaces qu’associés à une inflation hydrique ; Doivent être réservés : hypervolémie ; hyperchlorémie (diurétiques de l’anse) ; indications spécifiques (hyperkaliémie, OAP).

Dopamine Natriurétique/Diurétique (alpha, beta, DA1, DA2…) Notion de dose « dopaminergique » 30 études cliniques : 3 positives (niveaux III-V) ; 27 négatives (700 pts, niveau II-V). Arguments contre : Ischémie mésentérique (Segal, J Appl Physiol, 1992) Gangrènes de extrémités (NEJM 1976)

Swygert, Anesthesiology 1988 (Transplantation hépatique) dopamine placebo Créat. 180 160 140 120 100 80 60 40 20 day 0 day 1 day 3 day 5 day 7

Produits de contraste Dopamine : détériore la fonction rénale (Hall) ; Diurétiques : délétères (Weinstein, Solomon) ; Mannitol : moins efficace que l’hydratation ; Inhibiteurs calciques : efficaces hors situations cliniques ; Hyperhydratation N-acétylcystéine ; Théophylline.

Indications de l’EER Situations « classiques » : Indications réelles : hyperkaliémie ; inflation hydrique ou volémique ; acidose (à TA élevé sans lactate) ; urémie Indications réelles : Objectifs Survie ? Physiologie ? Supra-physiologiques ?

Hémodialyse Sortie dialysat Entrée dialysat Entrée sang Sortie sang 01/04/2017 Hémodialyse Sortie dialysat Entrée dialysat Entrée sang Sortie sang effluent (du patient) (vers patient) CONC. ELEVEE FAIBLE CONC

Ultrafiltration Entrée Sang Réduction Volume plasmatique Sortie sang 01/04/2017 Ultrafiltration Entrée Sang Sortie sang Effluent (du patient) (vers patient) PRESSION ELEVEE FAIBLE PRESS Réduction Volume plasmatique Restitution

Différences HF / HD: Modalités d’équilibration Poids moléculaire des substances éliminées

Equilibre électrolytique en CVVH substitution 450ml/h Na+ 150 mEq/l Cl- 114 mEq/l K+ 0 HCO3- 37 mEq/l Mg++ 1.6 mEq/l Ca++ 2.5 mEq/l Ultrafiltrat 600ml/h Na+ 140 mEq/l Cl- 100 mEq/l K+ 4 mEq/l PO4 3 mEq/l Creat 6 mg/dl urée 80 mg/dl balance liquide -150 ml/h Na+ -16 mEq/h Cl- -9 mEq/h K+ -2.4 mEq/h Creat -36 mg/h urée -480 mg/h

Composition de solutions Citrate HEGP Hemosol K0 K2 K4 RL EL00 Physio Plasmion Bic14 Na+ 145 140 140 140 140 130 142 154 150 166 K+ 2 2 4 5,4 0/2 5 Cl- 123 109.5 109.5 115.5 113.5 111.7 109 154 100 Ca++ 1.75 1.75 1.75 1.75 1.84 1.75 Mg++ 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 1.5 Glucose 5.5 5.5 Citrate 8 Lactate 3 28.3 30 Bicarbonate 32 35 35 35 35 166

01/04/2017 Clairances usuelles

} Poids Moléculaires • Albumin (55,000 - 60,000) 01/04/2017 Poids Moléculaires • Albumin (55,000 - 60,000) • Beta 2 Microglobulin (11,800) • Inulin (5,200) • Vitamin B12 (1,355) • Aluminum/Desferoxamine Complex (700) • Glucose (180) • Uric Acid (168) • Creatinine (113) • Phosphate (80) • Urea (60) • Phosphorus (31) • Sodium (23) • Potassium (35) 100,000 50,000 10,000 5,000 1,000 500 100 50 10 5 Poids molecul. daltons } “petites” “moyennes” “Grosses”

CAVH Heparin Blood circuit Hemofilter Ultrafiltrate

Pressions Usuelles Durant le Traitement 01/04/2017 Pressions Usuelles Durant le Traitement Pression Accès Negative -50 to -150 mmHg Pression Filtre Positive +100 to +250 mmHg Pression Effluente Négative ou Positive > +50 mmhg to -150 mmHg Pression Retour Positive +50 to +150 mmHg

Description d’un hémofiltre 01/04/2017 Description d’un hémofiltre Entrée sang Coupe Sortie dialysat Membrane capillaire Extérieur des Fibres (effluent) Intérieur des Fibres (Sang) Entrée dialysat Sortie sang

Membrane d’hémofiltre 01/04/2017 Membrane d’hémofiltre

Pression osmotique Volume Volémie Extravasculaire 01/04/2017 Pression osmotique Volémie Extravasculaire Hémofiltration Pression hydrostatique Pression oncotique Volume

Hypovolémie Pression osmotique Volume Volémie Extravasculaire CRRT 01/04/2017 Pression osmotique Hypovolémie Volémie Extravasculaire CRRT Pression hydrostatique Pression Oncotique Volume

Précharge cardiaque - Loi de Franck Starling 01/04/2017 Précharge cardiaque - Loi de Franck Starling Volume d’éjection ventriculaire Précharge Ventriculaire

Volume vasculaire et fonction ventriculaire 01/04/2017 Volume vasculaire et fonction ventriculaire Pression oncotique Volume d’éjection ventriculaire 2 3 1 Volume Précharge

Evaluation volémique en CVVH 01/04/2017 Evaluation volémique en CVVH Volume d’éjection ventriculaire TEE TTE ITBV DPP PCWP CVP 3 Précharge MAP

Points «délicats» Température ; Elimination de nutriements ; Cathéters ; Solutions de substitution.

Matamis D et al. Int Care Med 1994 : 20, 431 p<0.01

Equilibre thermique à 6 l/h d’ultrafiltration

Cathéters d’hémofiltration IP

Comparaison de cathéters d ’hémofiltration

Cations

Indications spécifiques de l’HF Etats septiques sévères Etats inflammatoires sévères

Gomez et al. Anesthesiology, Oct 1990

Filter Pore Size in Experimental Staphylococcal Bacteremia 01/04/2017 Filter Pore Size in Experimental Staphylococcal Bacteremia p < 0.03 No Animals Alive Lee et al. CCM 1998

TNF TNF IL-1 IL-8 IL-10 Trimère PM = 3 x 17000 instable 01/04/2017 TNF TNF IL-1 IL-8 IL-10 Trimère PM = 3 x 17000 instable Mesures bio & ag

IL-10 Cytokine « protectrice » PM = 14000

Removal of mediators Authors+ ref. Study Diagnosis Design CRRT UFR Mediators Clinical Delay to Patient UFV/hour subject and Technique ml/hour removal effects initiate body indexed to number severity mb + S therapy weight body size (1)Tonnesen 9 Sepsis P, Unc CAVH, 750 TNF-, NA NA NA=75 kg 10 ml/kg/h E et al 1993 PS/S : NA IL-1 (E) (2) Gueugniaud 6 Burns, Rs, Unc CVVH, NA IL-6  MAP NA NA NA PY et al 1994 ARF PAN/S : NA (3) Wakabayashi 6 SIRS P, Unc CVVH NA IL-6,IL-8  MAP NA NA= 75 kg Na et al 1996 Mb&S:NA  SVR = E (4) Hoffman 16 Sepsis P, Unc LV-CVVH 2000 C3a, C5a  MAP NA NA= 75 kg 26 et al 1996 PA/S:NA  SVR = E ml/kg/h(E) (5)Heering P 33 Sepsis, P, C LV-CVVH 1000 TNF-,  MAP NA NA=75kg 13 et al 1997 ANF PS/S:1.35m2 IL-6,IL-8 CO = E ml/kg/h (E) (6) Sander A 26 SIRS R LV-CVVH 1000 IL-6  MAP NA NA = 75 kg 13 et al 1997 13:CVVH  CO = E ml.kg/h(E) 13:IHD PAN/S:0.6m2 (7)Kellum J 13 SIRS + R, Cros LV-CVVH + 2000 TNF- NA NA NA= 75 kg 26 et al 1998 ARF CVHHD = E ml/kg/h(E) PAN/S:0.6m2 (8) De Vriese A 15 Sepsis P, Unc MV-CVVH 1500 TNF-, IL-6,  in SVR NA NA = 75 kg 20 et al 1999 + ARF PAN/S:1m2 2700 IL-10,IL-1Ra, = E ml/kg/h (E) sTNFR-I, 36 sTNFR-II ml/kg/h (E) (5) Heering P et al. Intensive Care Med 23;288-296,1997. (6) Sander et al. Intensive Care Med 23;878-884,1997. (7) Kellum J et al. Crit Care Med 26,1995-2000,1998. (8) De Vriese A et al. J Am Soc Nephrol 10;846-53:1999 P =Prospective, Unc = Uncontrolled, C = controlled, R = randomized, Cross = Cross over study, ARF = Acute Renal Failure, NA = Not Available, E = Estimated, RS = Retrospective (1) Tonnesen E et al. Anaesth Intens Care 21;752-758, 1993. (2) Gueugniaud PY et al. Crit Care Med 22 ;717, 1994. (3) Wakabayashi et al. Br J Surg 83 ;393-394,1996 (4) Hoffman et al. Intensive Care Med 22;1360-1367:1996.

IL-1 plasma reduction is not due to its removal 20 children, neonatal cardiac surgery randomisation : 180 ml/kg.h zero balanced UF vs 0 Clinical benefit : Lower PA-aO2, Reduced extubation delay Decreased temperature production Journois et al. Anesthesiology, Nov. 1996

+ n=21 n=19 n= 12 animal n= 16 humain n=7 n= 0 humain 01/04/2017 Elimination de médiateurs Bénéfice clinique lié à la convection Production de médiateurs n=19 n=21 n= 12 animal n= 16 humain Bénéfice clinique lié à la convection Elimination de médiateurs + n=7 Bénéfice clinique lié à la convection Elimination de médiateurs n= 0 humain

Intractable circulatory failure complicating severe septic shock Clinical status before the start of the procedure 1° Hemodynamic status - MAP - Inotropic support : after failure of maximal dosages of dopamine and dobutamine-norepinephrine - Cardiac index - Wedge pressure 2° Acid-base balance - Arterial pH - Serum lactate 3° Septic status - SIRS criteria (ACCP/SCCM criteria) - Objective source of sepsis 4° Respiratory support - Mechanical ventilation - paO2/FIO2 ratio 5° Renal status - < 55 mmHg - Epinephrine not for more than 2 hours - < 2 l/min/m2 - > 14 < 18 mmHg - < 7.15 - > 5 mmol/l - 3 out of 4 - Always present - All the patients - < 100 No incidence on the inclusion criteria Dopamine : up to 20 mg/Kg/min Norepinephrine : up to 2 mg/Kg/min Dobutamine : up to 14 mg/Kg/min Epinephrine : up to 0.5 mg/Kg/min

Effect of different doses of CVVH on survival Ronco C. et al. Lancet 2000, 356:26-30 Group 3 = 45 ml/h.kg Group 2 = 35 ml/h.kg Group 1 = 20 ml/h.kg

Evidence levels

Grades de recommandation