Symposium sanofi SFCP 2012 Le 11/05/2012 Ajaccio

Discussion autour de cas cliniques Dr. Delphine TOPART

Cas clinique 1:

Profession: cuisinier Septembre 2001 (64 ans): M. R.R né en 09/1937 Antécédents: appendicectomie à l’âge de 17 ans HTA depuis l’âge de 55 ans Pas d’antécédents familiaux Profession: cuisinier Septembre 2001 (64 ans): dosage systématique du PSA à 8ng/ml biopsies positives

Prostatectomie radicale 23/11/2001 Adénocarcinome prostatique bilatéral score de Gleason IX (V+IV). Absence d’infiltration tumorale de la capsule. Marges saines. Stade pT2bN0 Surveillance

Reprise évolutive 2008: Ascension du PSA (valeur non disponible) Initiation blocage androgénique complet pendant 3 mois puis agoniste de la LHRH seul. Nadir? 2009: modification de l’anti-androgène périphérique à 2 reprises pour réascension du PSA (13 en nov.2009) Avril 2010: PSA 23 ng/ml Douleurs osseuses lombo-sacrées mécaniques OMS 0

Bilan d’extension Mars 2010 Scanner thoraco-abdomino-pelvien: Pas de lésions supectes à l’étage thoracique Ostéocondensations suspectes de l’os iliaque droit, des corps vertébraux de L1 et T8 et lésion de la 9è côte gauche Scintigraphie osseuse: hyperfixations T8, L1, aile iliaque droite Multiples petits foyers d’hyperfixation diffus: arcs costaux (bilatéraux), sacrum, fémurs En faveur d’une ostéose secondaire

Chimiothérapie de première ligne 3 cycles de TAXOTERE (75mg/m2) entre avril et mai 2010 et début ZOMETA° Bilan d’évaluation après 3 cycles: Etat général conservé (OMS 0) Douleurs calmées par antalgiques de palier 1 Excellente tolérance de la chimiothérapie augmentation du PSA à 26 ng/ml TDM du 10/06/2010: augmentation en nombre et en taille des multiples lésions ostéocondensantes disséminées sur le squelette axial Décision thérapeutique: 3 cycles supplémentaires de TAXOTERE + ESTRACYT

Scanner/scinti Mars 2010 Scanner juin 2010

Chimiothérapie de première ligne TAXOTERE ESTRACYT 3 cycles (juin-juillet 2010) Bilan d’évaluation Amélioration douleurs, OMS 0 Bonne tolérance Diminution du PSA à 13 ng/ml Scintigraphie osseuse (juillet 2010): disparition complète des foyers costaux et globale diminution d’intensité des foyers connus Poursuite TAXOTERE ESTRACYT 6 cycles supplémentaires jusqu’en Octobre 2010 puis surveillance. Maintien du Décapeptyl 11.25 tous les 3 mois. Porsuite du Zométa. Janvier 2011: PSA 4,8ng/ml. Scintigraphie osseuse:diminution d’intensité des foyers connus Avril 2011: Réapparition des douleurs lombo-sacrées avec cruralgie gauche PSA 7.92. Temps de doublement 4 mois TDM TAP Stabilité des lésions osseuses. Pas d’autre lésion suspecte notamment pas de lésions viscérales Scintigraphie osseuse: augmentation des foyers cotyloïdiens et en D8. Apparition d’un nouveau foyer costal. Stabilité des autres lésions

Chimiothérapie de deuxième ligne JEVTANA 25mg/m2 3 cycles (Juin-juillet 2011) Sous couvert de G-CSF compte tenu de l’âge et du nombre de chimiothérapies antérieures Bilan d’évaluation après 3 cycles (Aout 2011) Etat général conservé (OMS 0) Douleurs calmées par antalgiques de palier 1 Excellente tolérance de la chimiothérapie PSA 15ng/ml (contre 17 avant C1) TDM TAP: aspect stable des lésions osseuses Scintigraphie osseuse: aspect stable des lésions connues. Doute sur l’apparition d’une petite lésion du corps vertébral de C4. Décision thérapeutique: poursuite JEVTANA° pour 3 cycles supplémentaires

Atteinte osseuse condensante diffuse

Chimiothérapie de deuxième ligne 5 cycles supplémentaires entre septembre et Décembre 2011 Cure 4 (C4): PSA 16 C7: PSA 15 C8: PSA 11.6 ng/ml Toujours excellente tolérance, sauf apparition d’une asthénie de grade 1 et d’une dysgueusie de grade 1. OMS 0 Douleurs calmées par paracétamol 2g/j en continu Poursuite Décapeptyl et Zométa ARRET DE LA CHIMIOTHERAPIE DE 2ème ligne après 8 cycles (dernier 15/12/2011)

Suivi Revu à 6 semaines de la dernière cure (17/1/2012) Très bon état général. OMS 0 Pas de douleurs. Arrêt paracétamol PSA 12ng/ml (contre 11.6 avant C8) Bilan iconographique mi Mars 2012 avec scintigraphie osseuse et scanner : maladie stable, PSA : 10 ng/ml Réponse maintenue à 3 mois OMS : 0

Cas clinique N°2 Cas clinique n°2:

M. B.M né le 3/2/30 (DRH) ATCD: IDM en 1998 Octobre 1993: dysurie Adénocarcinome prostatique Gleason 8 (4+4), PSA 260ng/ml Mise en place d’un traitement par agoniste de la LHRH jusqu’en 2003. Nadir? RTUP: ADK Gleason 8 Ré-ascension du PSA (8 en Décembre 2003) 2003-2009: Poursuite agoniste et plusieurs « lignes » d’hormonothérapie (Casodex, Distilbène 2 ans, Androcur). TDM et scintigraphie osseuse: pas de lésion à distance 2009: Pris en charge à Montpellier Iconographie inchangée OMS 0 PSA 36 ng/ml Poursuite agoniste seul

Taxotère Février 2010: Mars 2010-Aout 2010: 9 cycles de Taxotère dysgueusie avec amaigrissement, asthénie intense (OMS 1) PSA 56ng/ml Scanner TAP: adénomégalies rétropéritonéales (20mm) Mars 2010-Aout 2010: 9 cycles de Taxotère Tolérance excellente Reprise de poids. OMS 0 TDM: stabilité des ADP rétropéritonéales PSA en régression modérée (18ng/ml après C9)

Les complications de 17 ans d’hormonothérapie Septembre 2010: douleurs dorsales intenses avec impotence fonctionnelle majeure Scintigraphie: tassements vertébraux multiples TDM: ADP stables, tassements d’allure ostéoporotique Septembre-octobre 2010: 6 cimentoplasties (+biopsies négatives) Excellent résultat, reprise mobilisation (OMS 0) Ré-ascension du PSA TD 6 semaines

Novantrone° Janvier 2011-Février 2011: 3 cycles de Novantrone° Dégradation de l’état général, amaigrissement majeur et asthénie (OMS 2) PSA 480 (TD 6 semaines) TDM énorme masse pelvienne (prostatique) et volumineuses ADP

Acétate d’abiratérone Mars 2011-Juillet 2011: ATU Abiratérone 4cp/ jour: nausées et vomissements Scanner cérébral normal Réduction abiratérone à 2cp puis 3cp/jour Amélioration de l’état général PSA 818 ng/ml (TD 12 semaines) Mi juillet 2011: Dégradation rapide de l’état général Anorexie avec amaigrissement, douleurs pelviennes nécessitant morphiniques contrôle scanographique: majoration de la volumineuse masse pelvienne Arrêt Abiratérone

Cabazitaxel° Début Cabazitaxel: Cure 1 le 20/7/2011 PSA 1300 Cure 2 le 11/8/2011 Cure 3 le 1/9/2011 PSA 1098 Amélioration significative de l’état général et des douleurs, reprise de l’appêtit Tolérance excellente (80% dose théorique) Problème de sepsis avant C4 (hors aplasie) sur port-a-cath infecté à staphylocoque aureus Retrait du PAC, arrêt chimiothérapie

Cabazitaxel 9 cycles au total PSA février 2012: 1229ng/ml Octobre 2011: PSA 1100 Reprise Cabazitaxel° jusqu’en Février 2012 9 cycles au total PSA février 2012: 1229ng/ml Etat général stable (OMS 1) , douleurs contrôlées par morphiniques, poids stabilisé Arrêt chimiothérapie Surveillance, poursuite agoniste seul Mars 2012: consultation de surveillance Réapparition asthénie, douleurs et anorexie++ PSA 2400 (TD 3 semaines) Introduction Mégace à visée orexigène

Avril 2012: Altération de l’état général OMS 3 Augmentation des doses d’antalgiques, Majoration corticothérapie, Soins de confort, Patient informé de l’absence de ressource thérapeutique