Que reste-t-il des indications des anti GPIIb/IIIa en Cardiologie ? Dr M. Renard Service de Cardiologie – Hôpital académique Erasme, Bruxelles, Belgique Beyrouth, le 25 mai 2012

Que reste-t-il des indications des GPI en Cardiologie ? 1. Les GPI : une avancée majeure en Cardiologie 2. Revue historique des études majeures des GPI 3. Pourquoi les GPI ont-ils été « détrônés » ? 4. Utilisation des GPI en 2012 : les derniers guidelines 5. Les GPI conservent-ils une place dans le futur proche ? 6. Recommandations pour le bon usage des GPI

SCA : rôle central des plaquettes Schneider DJ, Br J Clin Pharmacol 2011, 72, 672-682

Activation et agrégation plaquettaire Starnes HB et al, Drugs 2011, 71, 2009-2030

Site d’action des GPI Basra SS et al, J Am Coll Cardiol 2011, 58, 2263-2269

EPIC 1994 The EPIC Investigators, N Engl J Med 1994, 330, 956-961

Que reste-t-il des indications des GPI en Cardiologie ? 1. Les GPI : une avancée majeure en Cardiologie 2. Revue historique des études majeures des GPI 3. Pourquoi les GPI ont-ils été « détrônés » ? 4. Utilisation des GPI en 2012 : les derniers guidelines 5. Les GPI conservent-ils une place dans le futur proche ? 6. Recommandations pour le bon usage des GPI

PCI avant clopidrogel Hanna EB et al, J Am Coll Cardiol Intv 2010, 3: 1209-1219

ACS  PCI avant clopidogrel Hanna EB et al, J Am Coll Cardiol Intv 2010, 3: 1209-1219

STEMI-pPCI Hanna EB et al, J Am Coll Cardiol Intv 2010, 3: 1209-1219

Stenting + clopidogrel Hanna EB et al, J Am Coll Cardiol Intv 2010, 3: 1209-1219

Bénéfice GPI et PCI dans les SCA Starnes HB et al, Drugs 2011, 71, 2009-2030

Que reste-t-il des indications des GPI en Cardiologie ? 1. Les GPI : une avancée majeure en Cardiologie 2. Revue historique des études majeures des GPI 3. Pourquoi les GPI ont-ils été « détrônés » ? 4. Utilisation des GPI en 2012 : les derniers guidelines 5. Les GPI conservent-ils une place dans le futur proche ? 6. Recommandations pour le bon usage des GPI

Les « nouvelles » molécules Clopidogrel: ISAR-REACT I/II - BRAVE3 Bivalirudine: ACUITY - HORIZONS-AMI Prasugrel (Triton), Ticagrelor (Plato) ? Importance des complications hémorragiques sur la morbi-mortalité

ISAR-REACT1 Schühlen H et al, Am Heart J 2006, 151, 1248-1254

ISAR-REACT2 Kastrati A et al, JAMA 2006, 295, 1531-1538

ISAR-REACT et utilisation des GPI Viswanathan G et al, J Interven Cardiol 2009, 22, 163-168

HORIZONS - AMI Stone GW et al, Lancet 2011, 377, 2193-2204

Saignements – Mortalité/1 an Mehran R et al, J Am Coll Cardiol 2010, 55, 2556-2566

Que reste-t-il des indications des GPI en Cardiologie ? 1. Les GPI : une avancée majeure en Cardiologie 2. Revue historique des études majeures des GPI 3. Pourquoi les GPI ont-ils été « détrônés » ? 4. Utilisation des GPI en 2012 : les derniers guidelines 5. Les GPI conservent-ils une place dans le futur proche ? 6. Recommandations pour le bon usage des GPI

GPI : derniers guidelines PCI ST Abciximab IIa/A IIa/A Eptifibatide IIa/B IIB/C Tirofiban IIb/B IIb/B « upstream » III/B fPCI

Que reste-t-il des indications des GPI en Cardiologie ? Guidelines pour les ST⊝ I/C Triple thérapie anti-agrégante en tenant compte du risque isch. et hémor. I/B Double thérapie antiagrégante (DTA) + GPI si PCI à haut risque (trop T+, thrombus visible) et faible risque hémorragique IIa/C Eptifibatide ou tirofiban ajouté à l’aspirine avant la PCI si haut risque sans pré-charge de P2Y12I IIb/C Eptifibatide ou tirofiban avant une PCI précoce ajouté à une DTA si ischémie évolutive à faible risque hémorragique III/A GPI en routine avant la PCI ou pour les patients qui n’ont pas de PCI

Haut risque hémorragique avec GPI Age > 75 A Femmes IR chr.  stade 3 Anémie à l’admission Histoire de saignements Choc cardiogénique IC stade IV Hanna EB et al, J Am Coll Cardiol Intv 2010, 3: 1209-1219

Que reste-t-il des indications des GPI en Cardiologie ? 1. Les GPI : une avancée majeure en Cardiologie 2. Revue historique des études majeures des GPI 3. Pourquoi les GPI ont-ils été « détrônés » ? 4. Utilisation des GPI en 2012 : les derniers guidelines 5. Les GPI conservent-ils une place dans le futur proche ? 6. Recommandations pour le bon usage des GPI

GPI et infarctus non fatal Winchester DE et al, J Am Coll Cardiol 2011, 57, 1190-1199

Relation GPI et infarctus non fatal Winchester DE et al, J Am Coll Cardiol 2011, 57, 1190-1199

GPI et risque de saignements majeurs Winchester DE et al, J Am Coll Cardiol 2011, 57, 1190-1199

GPI et mortalité Winchester DE et al, J Am Coll Cardiol 2011, 57, 1190-1199

Méta-analyse: IC/IV - Mortalité Friedland S et al, Am J Cardiol 2011, 108, 1244-1251

Méta-analyse: IC/IV - Saignements Friedland S et al, Am J Cardiol 2011, 108, 1244-1251

Que reste-t-il des indications des GPI en Cardiologie ? 1. Les GPI : une avancée majeure en Cardiologie 2. Revue historique des études majeures des GPI 3. Pourquoi les GPI ont-ils été « détrônés » ? 4. Utilisation des GPI en 2012 : les derniers guidelines 5. Les GPI conservent-ils une place dans le futur proche ? 6. Recommandations pour le bon usage des GPI

Comment réduire le risque hémorragique des GPI. 1 Comment réduire le risque hémorragique des GPI ? 1. Mode d’administration Bolus seul ? Perfusions courtes  2h Perfusion « upstream » si Hauts risques Pas de charge P2Y12I Bolus héparine : 50 U/kg Eptifibatide : Cl > 50 ml/min Tirofiban : Cl > 30 ml/min Hanna EB et al, J Am Coll Cardiol Intv 2010, 3: 1209-1219

Comment réduire le risque hémorragique des GPI. 2 Comment réduire le risque hémorragique des GPI ? 2. Sélection des patients Exclure : Patients > 75 A Haut risque hémorragique Inclure : ST⊝ et PCI si pas de bivalirudine / pas de charge P2Y12I 2h Hanna EB et al, J Am Coll Cardiol Intv 2010, 3: 1209-1219

Comment réduire le risque hémorragique des GPI ? 3. Voie d’accès Approche trans-radiale Sheath de petite taille Retrait précoce du sheath Pas de sheath veineux Angio-seal Hanna EB et al, J Am Coll Cardiol Intv 2010, 3: 1209-1219

Stratégie d’utilisation des GPI Hanna EB et al, J Am Coll Cardiol Intv 2010, 3: 1209-1219

Que reste-t-il des indications des GPI en Cardiologie ? Conclusions Les nombreuses études concernant les GPI ont clairement démontré une réduction du risque d’infarctus non-fatal au prix d’une augmentation des hémorragies « mineures » En 2012, leur bénéfice reste clairement établi, en particulier pour réduire les risques des PCI dans les ST⊝, lorsque la « charge thrombotique » est importante et la charge en P2Y12I inadéquate