Maladies cardio-vasculaires: EPIDEMIOLOGIE Maladies cardio-vasculaires: 1ère cause de mortalité en France (33% de la mortalité totale, 1ére cause chez la femme, 2éme cause chez l ’homme après les tumeurs). 47 267 décès en 1996 par cardiopathies ischémiques (-11% depuis 1991) 43 455 décès par AVC (23% sont âgés de moins de 75 ans)

PHARE II Données régionales Dys* Tab** Alc° Dia°° Bretagne 11,4 / 38,5 23,4 / 15,8 11 / 19,1 2,6 / 11,5 Normandie-Picardie 8,7 / 35 21,1 / 17,4 8,1 / 17,8 2,3 / 12,8 Ile de France II 9,2 / 36,2 25,9 / 22,3 11,6 / 22,7 3,1 / 16,3 Pays de Loire 8,2 / 33,4 21,6 / 18,8 10,1 / 20,3 2,5 / 12,4 Alsace-lorraine 11,1 / 38,8 27,3 / 19 12,7 / 22 3,3 / 15,1 Nord Pas de Calais 8,4 / 37,3 25 / 20,3 11,3 / 21,5 2,8 / 13,7 Bourgogne 9,4 / 37,3 22,6 / 17,8 9,6 / 18,8 3,4 / 15 Limousin-Auvergne 9,7 / 35 21,7 / 16,2 9,2 / 18,4 2,7 / 13,6 Rhônes-Alpes 7,1 / 28,4 19,1 / 16,2 8,3 / 16,8 2,7 / 13 Aquitain 9,3 / 35,4 22,8 / 17,8 11,9 / 20 2,5 / 14,5 Midi-Pyrénées 9,1 / 33,7 23,5 / 17,1 10,3 / 16,8 3 / 14,5 Languedoc-Provence 9,1 / 36,3 25,2 / 19,5 12,5 / 19,4 3,2 / 15,7

Le Risque cardio-vasculaire Risque Cardio-vasculaire Absolu et Relatif: Absolu: Probabilité de survenue d’un accident CV (infarctus, mort subite) à 10 ans Relatif: Mesure de la force de l’association entre l’exposition à un fdr et l’événement Estimation du Risque: Modélisation à partir d’études (Framingham, Score) Qualitative par simple sommation des fdr Définition du haut risque: Risque d’accident CV supérieur à 20% à 10 ans

Multiplication du risque par l’association des FDR Hypertension X 3 X 4.5 X 9 Tabagisme X 16 Hypercholestérolémie Diapo 4 : Multiplication du risque par l’association des facteurs de risque De multiples facteurs de risque cardiovasculaire, et la maladie coronarienne sont souvent présents chez un même individu. Rarement les facteurs de risque surviennent de façon isolée. Quand plusieurs facteurs de risque coexistent chez le même patient, le risque n’est pas additionné mais multiplié et le risque cardiovasculaire global augmente souvent d’une façon exponentielle. Ainsi, un porteur d’une hypertension isolée présente un risque cardiovasculaire en moyenne multiplié par 3, alors qu’une association avec un tabagisme et une hypercholestérolémie multiplie le risque par 16. Poulter N. In cardiovascular disease: Risk factors and intervention. Eds: Poulter N, Sever P, Thom S. Radcliff Medical Press, Oxford 1993 X 1.6 X 6 X 4 Poulter N. et al. Oxford Med. Press 1993

Prise en charge des patients adultes atteints d’HTA essentielle Prise en charge des patients adultes atteints d’HTA essentielle. Actualisation 2005

Les nouvelles recommandations pour l’HTA. FRANCAISES: ANAES Avril 2000 HAS Octobre 2005 AMERICAINES: JNC VII: JAMA 21 Mai 2003 JNC VI: Arch Intern Med 1997 EUROPENNES: ESH/ESC: J Hypertens Juin 2003 OMS/ ISH: J Hypertens 1999

Définition de l ’HTA Pression artérielle de consultation:  140/90 mmHg par 2 mesures par consultation au cours de 3 consultations successives sur une période de 3 à 6 mois. MAPA: 130/ 80 mmHg(24h) 135/ 85 éveil et 120/70 mmHg sommeil Automesure: 135/85 mmHg A l ’effort: non recommandé

Automesure et MAPA Indications Avant de débuter un traitement: Si PA entre 140-179/ 90-109 mmHg et absence d’AOC, de diabète, d’ATCD CV ou d’insuffisance rénale Chez le sujet âgé si faisable En cas d’HTA résistante ou dans l’évaluation thérapeutique Indications plus spécifiques de la MAPA: Évaluer la variation de la PA nocturne Rechercher une variabilité inhabituelle de la PA: dysautonomie, SAS, IRC Si l’automesure n’est pas faisable

Protocole d’automesure: Appareil huméral validé (site de l’AFSSAPS) Protocole à utiliser: « règle dite des 3 »: 3 mesures le matin 3 mesures le soir 3 jours de suite (activité habituelle) Moyenne des 18 mesures: < 135/ 85 mmHg Acte médical Education par un professionnel de santé Facteur d’amélioration de l’observance

L ’HTA blouse blanche et l ’HTA ambulatoire isolée L ’HTA Blouse blanche ou de consultation: Définition: Pac> 140/90 et normale en ambulatoire. Rechercher des FdR métaboliques ou AOC Règles hygiéno-diététiques + Suivi régulier ou Traitement antihypertenseur si AOC associée L ’HTA ambulatoire isolée: Définition: Pac < 140/ 90 et élevée en ambulatoire

Systématique: Non systématique: Glycémie à jeun, Cholestérol total, HDL, TG, LDL calculé Créatinine et calcul du DFG (Cockcoft), Kaliémie Bandelette urinaire (protéinurie, hématurie), ECG de repos Non systématique: « L’évaluation à la recherche d’une atteinte d’organe cible infraclinique (microalbuminurie, HVG échographique…) n’est pas recommandée de façon systématique. Cette recherche peut être effectuée dans des cas spécifiques, par des cliniciens ou des équipes spécialisées. »

Les 6 Facteurs de risque influençant le pronostic: Niveau de PA Âge : Homme> 50 ans, Femme> 60 ans Tabac: Tabagisme en cours ou arrêt de moins de 3 ans Dyslipidémie (g/l) : LDL 1.6g/l et/ou HDL0.4 g/l ACTD familial CV: IdM ou mort subite: H < 55 ans / F < 65 ans ou AVC< 45 ans Diabète traité ou non traité Autres paramètres à prendre en compte Obésité abdominale (TT) : H > 102 cm / F > 88 cm Sédentarité (< 30 min, 3 fois par semaine) Prise excessive d’alcool (Homme> 3 v/j, Femme> 2 v/j)

Atteinte de Organes Cibles (AOC) HVG à l’ECG. Une échocardio est indiquée si symptôme, souffle cardiaque ou anomalie à l’ECG. Microalbuminurie : 30-300 mg/24 h ou 20 à 200 mg/l.

Autres atteintes cliniques Cérébrovasculaire : AVC ou AIT Cardiaque : insuffisance coronarienne Insuffisance Rénale : DFG< 60 ml/mn ou Pturie> 500 mg/j AOMI

Grade 1 140-159 90-99 Grade 2 160-179 100-109 Grade 3 > 180 > 110 Pas d'autre FdR Faible moyen Élevé 1-2 FdR moyen moyen Élevé > 3 FdR, diabète, AOC Élevé Élevé Élevé Autres atteintes CV/rénale Élevé Élevé Élevé

QUELS OBJECTIFS Chez l’hypertendu ? Obtenir la plus grande réduction possible du risque CV total < 140 /90  Sujet hypertendu 130/80  En cas de diabète associé  En cas d’insuffisance rénale associée 130/80  En cas d’insuffisance rénale associée si la protéinurie est supérieure à 1g/24heures 130/80 et Pturie < 0.5g/24h

Prévention Primaire

Modification des comportements Arrêt du tabac  de la consommation d'alcool (h: 3v/j; f: 2v/j)  de la surcharge pondérale (IMC< 25 ou 10%) Exercice physique régulier (30min X 3/sem)  des apports sodés (6g/j) et des AG saturés  la consommation de fruits et légumes

Choix du traitement pharmacologique Le principal bénéfice des antihypertenseurs est lié à leur effet sur la baisse de la PA Thiazides, IEC, B bloquants, AA2, Inh Calcique Certaines classes ont des effets propres ou spécifiques chez certains patients Préférer la monoprise Débuter par une monothérapie ou par une association faiblement dosée. Le recours à des associations est fréquemment nécessaire pour atteindre l'objectif

Stratégie thérapeutique

IC, HSI, Sujets âgés, sujets noirs, AVC, HVG, Néphropathie Thiazidiques Diurétiques de l'anse Néphropathie, IC Anti-aldostérone IC (stade 3 ou 4 NYHA) b-bloquants Ins coronarienne, post IDM, IC systolique IEC IC systolique, Post-IDM, Néphropathie (Non Diabéte), Diabétique (Type 1 et 2) dès microalbuminurie, AVC ARAII Néphropathie (Non Diabéte), Diabétique (Type 1 et 2) dès microalbuminurie, HVG, IC systolique (si intolérance aux IEC) Dihydropyridines HSI, Sujets âgés, Ins coronarienne

Conclusions: Enfin, la reconnaissance de l’automesure! Evaluer le risque cardio-vasculaire absolu Pas d’échocardio, vasculaire, microalbuminurie… systématiques Buts: < 140/ 90 et 130/ 80 chez Diab et IR (et < 0.5 g/ 24h Protéinurie) La baisse du RCV est surtout liée à la baisse de PA Une polythérapie adaptée le plus souvent! Statine et Aspirine parfois associés

Les lipides Le cholestérol: VLDL LDL: fraction athérogène HDL: Fraction protectrice LDL (g/l): CT (g/l) - HDL (g/l) - TG/5 (g/l) si TG< 4g/l EAL: CT, HDL, LDL, aspect du sérum, TG Pas d ’indication aux dosages des Apo A1,B

Aspirine et statine Aspirine: (75 mg/j) En prévention secondaire ou si diabète En prévention primaire: Non A prescrire une fois l ’HTA équilibrée et pas de CI. Statine: Règles hygiéno-diététiques toujours associées En prévention secondaire: objectif: LDL< 1g/l Si diabète type 2: objectif < 1g/l si diabète avec 2 fdr (ou RCV > 20%) et/ou atteinte rénale En prévention primaire: Objectif: LDL< 2.2 g/l si 0 fdr, LDL< 1.9 g/l si 1 fdr, LDL< 1.6 g/l si 2 fdr, LDL< 1.3 g/l si > à 2 fdr

Exemple 1 âge : 35 ans PAS : 110 mm HgPAD : 80 mm Hg tabac : 0 diabète : 0 absence d’antécédents familiaux cholestérol total : 2,60 g/l HDL-cholestérol : 0,50 g/l triglycérides : 3 g/l 2% à 10 ans

Exemple 2 RA: 33% RR: 2,06