Les infections opportunistes 2005 Dr Sylvie Lariven

Classification CDC 1993 SIDA Infections opportunistes Néoplasies Lymphomes Kaposi Cancer invasif du col

CATEGORIE C Candidose bronchique, pulmonaire Candidose œsophagienne     Candidose bronchique, pulmonaire Candidose œsophagienne Coccidioïdomycose disséminée ou extra pulmonaire Cryptococcose extra pulmonaire Cryptosporidiose intestinale > 1 mois Histoplasmose disséminée ou extra pulmonaire  Infection à CMV Rétinite à CMV Encéphalopathie à VIH Infection herpétique avec infection > 1 mois ;ulcères chroniques, pulmonaires et œsophagienne Isosporose intestinale chronique Cancer invasif du col Sarcome de Kaposi Lymphome de Burkitt Lymphome immunoblastique Lymphome cérébral primitif Infection à Mycobacterium avium ou kansasii disséminée ou extra pulmonaire Infection à Mycobacterium tuberculosis pulmonaire ou extra pulmonaire Pneumonie à Pneumocystiis carinii Pneumopathie bactérienne récurrente Leuco-encéphalite multifocale et progressive Septicémie à Salmonella non typhi récurrente Toxoplasmose cérébrale Syndrome cachectique dû au VIH

Survenue des I O Chez les patients sans prise en charge de l’infection VIH : taux de CD4++< 200/mm3 ( pays où ARV et prophylaxies utilisés IO devenues plus rares) Au cours d’une primo infection (rare) Rupture de traitements prophylactiques Survenue sous traitement ARV initié depuis peu : phénomène de reconstitution immunitaire Certaines IO plus fréquentes selon origine géographique des patients

Nombre De lymphocytes TCD4 Catégories Cliniques (A) asymptomatiques Primo-infection Ou LGP (B) Symptomatique sans critères (A) ou (C) ( C) Sida > 500 /mm3 A1 B1 SIDA 200-499 / mm3 A2 B2 < 200 /mm3 A3 B3

Liste des évènements en fonction du taux de CD4   Infection potentielle De 200 à 500 CD4/mm3 Candidose orale Tuberculose Maladie de Kaposi Lymphome < 200 /mm 3 Pneumocystose pulmonaire Cryptococcose Candidose œsophagienne Toxoplasmose cérébrale Lymphome, cancer Cryptosporidiose < 50 / mm3 Mycobactériose atypique Infection à CMV Toutes celles citées au dessus

Conduite à tenir devant des signes d’atteinte pulmonaire   Dyspnée d’apparition brutale ou subaiguë Fièvre ou sans fièvre Signes généraux marqués ou limités  RADIO PULMONAIRE Douleur basithoracique Signes associés : herpès labial, adénopathies + / - Gaz du Sang  

Éléments d’orientation Mode d’installation: brutal Sub aigu avec altération de l’état général Expectoration ou non Signes associés: éruption, hépato-splénomégalie, polyadénopathies phlébite ATCD de thrombose, de pneumopathie bactérienne, contact récent avec suspicion de tuberculose, Chiffres de CD4

Étiologies selon sémiologie radiologique Opacités interstitielles Pneumocystose Kaposi Tuberculose Mycobacteries atypiques Aspergillose CMV Cryptococcose, toxoplasmose Pneumopathies interstitielles lymphoïde OAP, Pneumopathies médicamenteuse ( Bactrim)

Opacités alvéolaires, macro nodules localisés Infections bactériennes Pneumocoques, Hemophilus influenzae, Staphylocoques, Pseudomonas, Rhodococcus equii, Nocardia astéroïdes, pasteurella multicida   Autres non pyogènes Tuberculose Mycobactéries atypiques Cryptococcose, aspergillose, toxoplasmose   Lymphomes Cancers broncho pulmonaires, infarctus pulmonaires

Pneumocystose Pulmonaire Pneumocystiis carinii: Toux sèche, AEG, fièvre, absence d’amélioration sous antibiothérapie classique Signes radiologiques : images interstitielles en papillon Diagnostic : fibro+LBA ou crachats induits : kystes de trophozoïtes de P. carinii Traitement curatif: urgent Cotrimoxazole 21 jours+/ corticothérapie Hospitalisation très fréquente justifiée par l’hypoxie Traitement prophylactique Iaire et IIaire : cotrimoxazole : Bactrim A 1/j jusqu’à obtention d’un traitement ARV efficace de 6mois Alternatives si intolérance au Bactrim

pneumocystose

pneumocystose

Tuberculose Diagnostic clinique : - Forme pulmonaire :signes évoluant depuis 2-3 semaines: asthénie, amaigrissement (- 10 kgs), fièvre oscillante, sueurs nocturnes+++ + signes respiratoires : toux productive ou non, hemoptysies (10%), dyspnée - Signes extra pulmonaires: adénopathies douloureuses, fluctuantes, douleur lombaire ou articulaire, dyspnée et douleur thoracique, troubles de conscience, ictère fébrile, épididymite, bilan de stérilité Diagnostic biologique: recherche de BAAR dans les crachats, tubages, ponction ganglionnaire, LCR, ex directs, cultures, antibiogramme

Tuberculose traitements Traitement curatif »standard » - Quadrithérapie 2 mois puis bithérapie - Adapter les AB à l’antibiogramme - Durée : 6 mois formes pulmonaires, 9 à 12 mois autres formes - Surveillance effets secondaires Traitement prophylactique - Isolement du patient pendant période bacillifère - dépistage de l’entourage - D.O, Signalisation Problèmes : interactions médicamenteuses, effets secondaires, aggravation paradoxale, durée?

Tuberculome inaugural Lésions de petite taille avec centre nécrotique T1 avec injection

Tuberculome inaugural / Abcès? 1 lésion étiquetée tuberculome « abcès »

MALADIE DE KAPOSI Epidémiologie du Kaposi : Atteinte en Occident chez les homosexuels masculins avant 50à 60% En Afrique sexe ratio = 3 HHV8 mis en évidence par PCR dans lésions de Kaposi, dans les tissus sains Prévalence chez hétéro 0 %, 5 % transfusés, 35 % homosexuels plus élevée dans les consultants MST, avec le nombre de partenaires Infection latente des lymphocytes B, infection activée et se propageant aux cellules cibles comme les cellules endothéliales. Lésions cutanées : macule , papule tumeur ulcéro-végétante bien limitée, angiomateuse, érythémateuse, violine couleur ecchymotique, indolore, non prurigineuse Taille : quelques mm à plaques de plusieurs centimètres de diamètre Œdème lymphatique par compression ou envahissement Atteintes viscérales : digestives pulmonaires

Maladie de Kaposi Atteinte de la muqueuse buccale dans 50 % des cas Pronostic de la maladie liée aux localisations profondes ( pulmonaires+++) Diagnostic positif: clinique, anapath. Traitements - ARV efficacité possible vers 3 mois de traitement ( reconstitutions immunitaire) - poly chimiothérapie d’emblée sur les formes graves Moyens locaux (cryothérapie, exérèse), mono chimiothérapie en fonction de la taille et du nombre des lésions, polychimio sur formes viscérales.

Kaposi cutané

Mycobactériose atypique Survient lorsque les CD4 < 50/mm3 M. avium intracellulare ( 95%), incidence annuelle de 10 % lorsque CD4 < 100 /mm3 Atteinte disséminée: foie, tube digestif, moelle poumons ganglions Diagnostic: hémocultures, prélèvements des sites suspects Traitements d’épreuve mis en place avant la confirmation: clarythromycine + ethambutol + rifabutine pour 6 mois Instaurer traitement ARV efficace. Traitement prophylactique Iaire : azithromycine, 1,2 g / semaine

Syndrome déficitaire central Toxoplasmose Lymphome cérébral Abcès pyogènes CMV Encéphalites VIH LEMP    IRM cérébrale ou TDM cérébrale avec injection de produit de contraste  Prise de contraste ou non   Atteintes neurologiques  

Toxoplasmose Réactivation endogène de kystes de Toxoplasma gondii Séroprévalence de la population adulte française = 70% des cas Survenue plus fréquente en France, Afrique, Haïti qu’en Europe du Nord, USA Modes de survenue : Patient non suivi pour son infection VIH Découverte à l’occasion de cette I.O CD4 < 100 /mm3 Clinique révélatrice : Syndrome déficitaire d’installation progressive et d’intensité variable Crise convulsive révélatrice partielle et/ ou généralisée Troubles de la vigilance voir coma Fièvre 80% des cas marquée ou modérée Signes d’HIC : vomissements, céphalées, troubles de conscience

Toxoplasmose Diagnostic positif = sur sérologie positive VIH ( test rapide) + image évocatrice en TDM avec injection ou IRM - Mise en route d’un traitement curatif systématique - diagnostic confirmé par la bonne évolution sous traitement Examens inutiles  Ponction lombaire Sérologie toxoplasme dans le LCR isolement du parasite en PCR Sérologie : utilité pour montrer présence d’une infection ancienne Traitements Pyriméthamine 100 puis 50mg/j+ sulfadiazine 4 g / j+acide folinique 25 mg/j durant 6- 8 semaines Antioedemateux, anticonvulsivants Évaluation à deux semaines

toxo

Lymphome scan

Méningite et/ou méningo-encéphalite VIH Cryptococcose Tuberculose Lymphome CMV, HSV VZV Syphilis Mycose systémique Listeria    PONCTION LOMBAIRE après avoir écarter des signes de localisations

Cryptococcose Cryptococcus neoformans = Levure avec capsule antigénique Antigène A,D variété neoformans : : climat tempérés : présence dans fientes d’oiseaux et dans sol France : 80% de A, 20 % de D Variété gatii B, C : zone tropicale, Australie Californie , eucalyptus   Inhalation Atteinte pulmonaire le plus souvent inaperçue Pneumopathie interstitielle, pleurésie adénopathies médiastinales Toux sèche, dyspnée Dissémination  Méningo-encéphalite au stade de méningite autres atteintes organiques : hépatique, splénique, Hémoculture positive ECBU métastases cutanée, ganglionnaire… tous les organes  

Cryptococcose Diagnostic positif : Ponction lombaire : liquide clair , biochimie normale, examen à l’encre de chine : levures capsulées Détection d’antigène capsulaire par méthode d’agglutination de particules de latex : sensibilité et spécificité 90 à 95 % dans sang et LCR Culture sur gélose au sang ou milieu de Sabouraud Autres hémoculture, uro culture, culture lésion cutanée expectoration ou LBA Histologie imprégnation argentique   Traitement = URGENCE : hospitalisation nécessaire  Traitement d’attaque pendant 2 mois : fluconazole ou amphotéricine B Traitement d’entretien à vie , interruption si bilan immunovirologique le permet ( 6 mois)

Encephalite cmv

Atteintes centrales autres Syndrome médullaire IRM médullaire  Myélite VZV, CMV Myélopathie vacuolaire Compression médullaire Lymphome médullaire  

Principales étiologies et traitement des infections digestives au cours du VIH Atteinte œsophagienne Candidose HSV, CMV Idiopathique Fluconazole : 200 mg/j 21 jours Acyclovir IV Thalidomide Atteinte gastrique CMV Kaposi Cryptosporidies Gancyclovir Traitement à discuter selon autres localisations Antirétroviraux Atteinte grêle Microsporidies Mycobactérie atypique Salmonelles /shigelles Isosporose Trithérapie adaptée au germe : clarythromycine + myambutol+ rifabutine Fluoroquinolones ou C3G Triméthoprim + sulfaméthoxazole Atteinte colique Clostridium difficile Métronidazole per os ou vancomycine per os Atteinte anale HSV

Œsophage Candidose : la plus fréquente Odynophagie, dysphagie, douleurs rétrosternales : VPP entre 60 et 90 selon la profondeur du déficit immunitaire Associée à candidose orale ( 20- 80 %) Si évoluée : amaigrissement Virus : odynophagie, dysphagie, douleurs thoraciques +++ HSV1 et CMV fièvre possible, complication révélatrice : perforation, fistule , hémorragie, atteinte extra œsophagienne dans près des 50 % des cas

chez VIH connu dysphagie candidose buccale  OUI : traitement d’épreuve d’une candidose œsophagienne associée NON : traitement d’épreuve ou endoscopie œsophagique et gastrique  plaque blanchâtre adhérente à muqueuse érythémateuse et ulcérée candidose oesophagienne +/- ulcérations  biopsies : HSV, CMV, idiopathiques

Rétinite avant traitement

Rétinite après traitement

Manifestations cliniques autres Complications des traitements - éruption de type allergique ARV, sulfamides… - troubles respiratoires,mélanodermie - diarrhées, nausée - troubles sensitifs des membres inférieurs - Insuffisance coronarienne, manif thrombo-emboliques Co-infections : pathologies hépatiques, décompensation de cirrhose, manifestation extra hépatiques Cancers col utérin, anal, pulmonaire, lymphomes hodgkiniens, non hodgkiniens…

FIN