Sainte-Marie des Vallées Grandir humainement et spirituellement Renseignements obligatoires à fournir en cas d’urgence Personne à prévenir : …………………….…………..…………………………….………………… Téléphone : …..../…..../…..../……./…....   Autorisation des parents pour les enfants mineurs : Je, soussigné(e) ………………………………………………………………………….…………………….…. , déclare autoriser le responsable à prendre, le cas échéant, toutes mesures rendues nécessaires par l’état de l’enfant avant l’arrivée des secours et déclare exactes toutes les informations de la fiche sanitaire de liaison. déclare avoir été informé, au titre de l’article L. 227-5 du Code de l'action sociale et des familles, de mon intérêt à souscrire une assurance individuelle accident couvrant les dommages corporels auxquels est exposé mon enfant. autorise / n’autorise pas à photographier ou filmer mon enfant lors des activités du patronage et à utiliser ces images ou vidéo pour une durée de 5 ans. Cette autorisation est consentie à titre gratuit dans le cadre d’utilisation promotionnelle (flyer, newsletter, site internet…). Toute autorisation dans un but commercial fera l’objet d’une demande spécifique. déclare : Avoir pris connaissance des conditions générales d’inscription. M’engager à me conformer aux statuts et au règlement intérieur de l’Association. M’acquitter des cotisations. de Sainte-Marie des Vallées Date : ……./……../……….. Signature : Contact Association Jeunesse Avenir Garennois Patronage Sainte-Marie des Vallées 13, rue Pierre Virol - 92700 Colombes 06 60 05 55 44 – patronage.jag@stusmv.fr https://stusmv.diocese92.fr/

Grandir humainement et spirituellement 2019-2020 Photo obligatoire Le cœur du patronage : Grandir humainement et spirituellement Fiche d’inscription 2019-2020 En semaine après l’école De 16h45 à 18h30 aide aux devoirs, temps spi, jeux… ENFANT Nom : …………….………..………….... Prénom : …………….……..………… Date de naissance : ……../……../……...... Adresse : ……………........…………….… …………………………………….………………………………………………………….….. Code Postal : ……….…….… Ville : …………………………….………………………….. PARENT RéFéRENT  Nom : ……………….………………. Prénom : ……….…………… Téléphone 1 : …..../…..../…..../……./….... Téléphone 2 : …..../…..../…..../……./….... Mail : ……………………………………………………….…………… Informations complémentaires : ………………………………………………………… ......................................................................................................................................... 350€ pour l’année (Inscription obligatoire pour 2 soirs par semaine au minimum) + cotisation annuelle JAG de 10€/enfant *Pédibus possible pour les enfants des écoles Lazare Carnot, Sainte-Marie des Vallées et St François d’Assise Tous les mercredis Journée de 8h30 à 18h30 (déjeuner à 12h) Matin de 8h30 à 13h30 Après-midi de 13h30 à 18h30 catéchisme, ateliers culturels et de création, multisports, grands-jeux, temps spi,… Selon le quotient familial (tarifs pour l’année) Journée de 360 à 550 €, ½ journée de 200 à 320€ Repas à apporter Tarif famille. Cotisation annuelle JAG de 10€/enfant déclare adhérer à l’association Jeunesse Avenir Garennois et inscrire mon enfant au Patronage : 1 semaine pendant les vacances scolaires Le soir en semaine Lundi Mardi Jeudi Vendredi S’inscrire au minimum pour 2 soirs. Tous les mercredis (hors vacances) Matin de 8h30 à 13h30 Déjeuner à 12h Après-midi de 13h30 à 18h30 1 semaine de vacances scolaires du ..... / ..... / ..... au ..... / ..... / ..... de 8h30 à 18h30 du lundi au vendredi ateliers culturels et de création, multisports, grands-jeux, temps spi,… Selon le quotient familial De 60 à 90€ la semaine (repas à apporter chaque jour) Tarif famille. Cotisation annuelle JAG de 10€/enfant Montant total : ........................ €