CAT devant un nodule thyroïdien Dr Khelil Maître assistante en Endocrinologie-diabétologie CHUT

1) Définition: Tuméfaction localisée de la glande 2 questions: -le nodule est il fonctionnel ou non? -le nodule est il malin ou non?

2)Circonstances de découverte Autopalpation Constatation d’une masse cervicale par l’entourage Découverte fortuite lors d’un ex systématique, ou une échographie cervicale Signes compressifs:dyspnée,dysphonie, dysphagie

3) Diagnostic (+) L’examen à pour but de préciser: - Les caractères locaux de la glande et du nodule - Signes clq d’hyper ou hypothyroïdie - Présence de signes compressifs - Présence d’ADP cervicales - Le terrain :âge, ATCD P et F…

La palpation apprécie le volume du nodule ,son siège, sa consistance et sa sensibilité ainsi que l’état du reste de la glande La clq est svt insuffisante et 2 examens s’ imposent: TSHus et l’échographie

TSHus permet d’apprécier le caractère fonctionnel de la glande: - Nodule +TSHus oriente vers un Ad toxique ou un GMN, justifie d’une STT première - Nodule(s)+TSHus N:oriente + vers un AD ou cancer et justifie d’une écho+cytopct

Echographie cervicale Opérateur dpd, confirme la présence de nodule, leurs nbre, le caractère hétérogène ou homogène et l’echogénicité, présence ou non de µcalcifications intra nodulaires et ADP satellites .

La cytoponction à l’aiguille fine - Effectuée par un Anapath, échoguidée ou non, réalisée en première intention si nodule >1cm+ TSHus N ou élevée - Sensibilité et spécificité > 95% si +;par contre sa négativité n’élimine pas le DG de malignité - 4 possibilités: malin , bénin, douteux et ininterprétable.

La cytoponction à l’aiguille fine Depuis 2009, est apparue une nouvelle classification des nodules thyroïdiens « Classification Bethesda » qui relie chaque type à un niveau de risque de malignité, cette classification a été révisée en 2017, on distingue:

La cytoponction à l’aiguille fine Bethesda I : cytoponction non représentative ou non contributive (risque de malignité 1-4%) Bethesda II : lésion bénigne (risque 0-3%) Bethesda III : lésion folliculaire de signification indéterminée (risque 5-15%) Bethesda IV : tumeur folliculaire (risque 15-30%) Bethesda V : lésion suspecte de malignité (risque 60-75%) Bethesda VI : lésion maligne (risque 97-99%)  

Autres examens: *La STT: seul intérêt hyperthyroïdie Deux images possibles: - Nodule hyperfixant: éteignant ou non le reste du parenchyme (Ad toxique). - Plages hyper et hypofixantes (GMNT).

4) CAT: Plusieurs situations cliniques: 1/ Nodule unique ou multiple < 10mm avec TSH nl (Goitre micro nodulaire): - Trt frénateur ou simple surveillance échographique 2/ Nodule unique ou multiple < 10mm avec TSH élevée (thyroïdite auto-immune sur GµN: - Trt l’ hypothyroïdie et surveillance des nodules

3/ Nodule unique ou multiple > 10 -15mm avec TSH Nl: - Cytoponction des nodule ± prise en charge chirurgicale . 4/ Nodule unique ou multiples <10-15 mm et TSH élevée: - Trt l’hypothyroïdie - Cytoponction des nodules ± prise en charge chirurgicale

5/ Nodule unique ou multiples avec TSH basse (GMN ou AT): - Trt l’hyperthyroïdie (ATS) - Puis trt chirurgical - Si CI irathérapie Nb: La cytoponction n’est pas indispensable.