DEBRIEFING D’EQUIPE : UNE PLACE POSSIBLE POUR LE PSYCHOLOGUE ? Marie-Claude DOLLEANS Psychologue Clinicienne Service des Urgences et Urgences Médico-Judiciaires Hôtel-Dieu Paris

Une place possible du psychologue ? Autres places ? Présentation de notre expérience de collaboration au regard de 2 modalités de souffrance psychique décrites par travaux sur le stress : - Evénement exceptionnel ( Psychotraumatisme ) - Répétition ( usure et Burn-out ) Pas réflexion théorique sur intérêt du débriefing mais description modalités pratiques et volonté de cohérence de l’intervention

Présentation de notre service Plusieurs secteurs de soins sur des lieux géographiques différents mais appartenant aux Urgences de l’Hôtel-Dieu ( UMC/ SMUR / UMJ / Salle CUSCO / CRA (3) Psychologue : « Spécialiste » du soin psychique ? recrutement circulaire 2001, sollicitations lors d’événements exceptionnels, place charnière entre personnels/patients, consultation pour les victimes UMJ Pas en position hiérarchique dans le service Mais limites de l’intervention : centrage sur l’événement / les situations / la clinique

Légitimité d’intervenir ? Intérêts pour souffrance des soignants dans la suite des travaux sur le stress et la définition du PTSD / SSPT Description symptômes et difficultés liés à l’effraction psychique par événement traumatogène Débriefing et fonction thérapeutique (cathartique) Travaux actuels : victimes directes / indirectes, intervenants et métiers à risque / effets de transmission du traumatisme : traumatisation vicariante, usure compassionnelle, Burn-out / facteurs de risque et situationnels de stress....

Debriefing : historique et pratique actuelle Concept et pratique issus de 2°guerre mondiale dans armée américaine : compte-rendu / analyse du déroulement d’une action pour l’amélioration de la capacité opérationnelle (technique) Puis utilisation comme dispositif thérapeutique après action éprouvante formalisation par MITCHELL (1983) CISD (Critical Incident Stress Debriefing) pour sauveteurs mais actuellement «Intervention psychothérapeutique précoce» ou « Soins post-immédiats » définit des principes de l’intervention de crise (CROCQ 2000) Processus créatif se démarquant de protocole codifié et évolution de nos réunions

L’événement et ses conséquences Incendie CRA de Vincennes 22 juin 2008 Climat de violence avant incendie, chaos et confusion pendant (enfermement et pertes des places définies) Evénement destructurant (trauma) : retrouver un ordre chronologique / institutionnel (logique interne) Et ensuite ?

Attentes du débriefing Soin psychique contre effets du traumatisme (manifestations aiguës ou larvées) et la détresse Verbalisation favorise la distanciation et réappropriation du vécu / réaffirmation de la valeur individuelle autour de reprise sentiments maîtrise/contrôle/auto-efficacité Réflexion sur l’événement et la pratique (impuissance en relation avec un idéal soignant, utilité et cohérence) Retrouver légitimité, fonctionnalité «opérationnelle» individuelle et collective (équipe soignante) et cohésion du groupe (suite et devenir ?)

Modalités du débriefing d’équipe Demande : responsable du service relayée par cadre marque de soutien social : attention santé psychique (reconnaissance) Salle réunion des Urgences : symbolique du retour sur lieu de soins / réintégration communauté de soignants 25 juin autres dates fixées avec groupe 15/07-2/09 -26/9 sur durée : 1 heure 30 Participation libre ouverte toute équipe (autres sites) pour étayage contre vécu/solitude concernés directs et cohésion d’équipe Respect liberté parole/égalité (écoute) Confidentialité aucun retour hiérarchie sauf par groupe Importance récit (chronologie) contre confusion et image donnée médias : désinformation climat social particulier

Evolution du débriefing d’équipe ? Actuellement : usure liée à la répétition confrontation à violence expressions psychopathologiques (auto-mutilations) Visée de soutien : verbalisation sur images « traumatiques » ( l’effraction des auto-mutilations) Réunions plus « cliniques » à la demande : analyse des mécanismes sous-tendus par actes et recherche de solutions de prise en charge Espace de discussion sur ce qui relève d’une prise en charge de qualité (soins)

L’usure des soignants ? Confrontation permanente à situations difficiles / envahissement émotionnel (contamination par affects/angoisse/détresse) laisse traces psychiques et risques psychopathologiques Effets sur relation de soin : traumatisation vicariante/usure compassionnelle et risque de renversement «en miroir» de l’agressivité (rejet) Burn-out : danger d’épuisement vital (fatigabilité, irritabilité, tristesse, altération sommeil et qualité de vie, anxiété, pathologies somatiques, addictions...)

Burn-out : rappels MASLACH 1982 « Epuisement émotionnel, dépersonnalisation et accomplissement personnel réduit pouvant atteindre des individus dont le travail est centré sur d’autres personnes » Pathologie professionnelle appartenant au SSPT inhérente à « relation de soin  » Stress psycho-émotionnel (affects) notion non plus d’intensité mais répétition ( banalité ?) Conditions amenant le débordement mais facteurs protecteurs (« coping » et soutien )

Burn-out et mécanismes protecteurs Stress dépend de capacité de contrôle du sujet : perception de la situation impliquant subjectivité individuelle et émotivité « sens de l’efficacité perçue » Stress subjectif : rôle et image professionnelle / contrôle et responsabilité / degré de participation et de décision / relations interpersonnelles Importance : support social et description de stratégies protectrices collectives / individuelles « coping », 4 types de soutien : instrumental (aide) / informatif (conseils) / émotionnel / estime

Attentes nouvelles du débriefing Renforcement des mécanismes psychologiques protecteurs (individuels/collectifs) et soutiens Parler, analyser situations (sens) seule façon d’anticiper situations difficiles,«dépersonnaliser» l’agressivité (projections et déplacements) Avoir fonctionnement collectif et unité d’équipe contre sentiments isolement, impuissance : cohésion d’action contre clivage entretenant la pathologie / solidarité mutuelle Retrouver sens au travail (utilité) : projet commun / partage de valeurs / reconnaissance personnelle et place dans équipe (image mise à mal par usure/fatigue entamant la confiance par échecs)

En conclusion Evolution du « débriefing » vers des réunions de plus en plus «cliniques» mais ayant en commun la notion de souffrance psychique ( événement traumatique / usure liée à micro-traumatismes) Attente toujours d’un effet de décharge sur plan émotionnel mais questionnement sur le sens autour de recherche de cohérence et cohésion à travers les échanges

Usure des soignants et lieu ? Répétition / violence (s) / comportements ( auto-mutilations images traumatiques d’effractions) Changements de population des retenus (addictions) ? Lieu et temporalité : structures de sollicitations d’expressions psychopathologiques ? Enfermement et privation de liberté : promiscuité et contagiosité (imitation) / cohabitation / dépendance et régression affective  comportements : enjeux / attentes bénéfices / revendication et frustration « manipulation » Limitations de marge d’action et durée « séjour » empêche projection dans futur (projet de soins / vie) et centrage sur l’ici / maintenant ( actes)

Passages à l’acte ? Recours quand défaut de parole (montrer /dire) Mais maîtrise linguistique / différences culturelles / connaissance de l’environnement Symbolique de l’acte et place du corps ? Violence / liens pathologies et fonctionnement psychique : transgression et acceptation de frustration (différer) (auto-mutilations : agressivité/éclatement/morcellement) Régression affective : relation de dépendance où agressivité à mesure des attentes envers soignants «boucs-émissaires» objets de projections /déplacements ( vie dépendrait disponibilité / présence humaine / soins) Utilisation mécanismes primaires du fonctionnement psychique : clivage / décharge (agir / élaboration)

Le lieu ? Différence lieu de soins traditionnel : autorité extérieure / règlement et règles internes ( déplacements, circulation, horaires...) marges décisionnelles relatives malgré légitimité d’intervention et limitations de l’action Enfermement : isolement / liens et réseaux L’infirmerie : lieu différent ? Soins et dépendance affective mais frustrations et déceptions Temporalité inhérente au lieu pose limites du soin avec centrage sur actuel et frustration par impuissance ? Situation transitoire (séjour) contre projection dans futur (projet de soins) Autres places du psychologue ? Mais......