Prise en charge des polytraumatisés Pr. Bruno RIOU Service d’Accueil des Urgences CHU Pitié-Salpêtrière, Paris

MORTALITE EN FRANCE Maladies cardiovasculaires 313 Cancer 196 Traumatismes 60 SIDA 5 Pour 100 000 habitants

MORTALITE ET TRAUMA Première cause d’années de vie perdues Première cause de décès chez les 15-35 ans

DECES DES POLYTRAUMATISES 0-1 h: 50 % 1-24 h: 30 % >24 h: 20 %

Causes de décès précoce The results presented here are based on a study of the causes of death in 289 trauma patients in Denver, Colorado in 1992: Predominant causes of trauma were: Gunshot wounds (42%); road traffic accidents (38%); and, falls (8%) Mean age was 36.8±1.2 years Mean injury severity score was 35.7±1.2. Haemorrhage leading to exsanguination is the most common cause of death following trauma during the first 48 hours in patients transported to the hospital Exsanguination was the most frequent cause of the acute deaths (51%), 72 (92%) of these 78 patients had severe isolated or combinated injuries of the liver (n = 30), heart (n = 28), and major vessels (n = 24). Forty-six (59%) of these were caused by penetrating injuries (39% or 85% were GSWs). Central nervous system injuries were the second most frequent cause of acute deaths, and these occurred as a result of isolated or combinated brain lacerations (n = 23), brain contusions (n = 25), and subdural hematomas (n = 24). Gunshot wounds caused 43% of these acute CNS-related deaths in 43%. 51% of patients who reached hospital and who died withing 48 hours, died as a result of exsanguination. Sauaia et al., J Trauma 1995 * Décès précoce < 48 h (n=154)

Stratégie de prise en charge Structures d’accueil Comment progresser ? POINTS ESSENTIELS Critères de gravité Stratégie de prise en charge Structures d’accueil Comment progresser ?

EVALUATION DE LA GRAVITE

DEFINITION Un polytraumatisé est un patient ayant au moins deux lésions dont une menace le pronostic vital

DEFINITION Un polytraumatisé est un patient ayant au moins deux lésions dont une menace le pronostic vital Un polytraumatisé est un patient qui a souffert d’un traumatisme violent, quelles que soient les lésions apparentes

LES CINQ ELEMENTS Variables physiologiques Mécanismes Lésions anatomiques Réanimation Terrain Congrès de Samu de France, Vittel 2002

Riou et al., Anesthesiology 2001

Riou et al., Anesthesiology 2001

Groupe de Vittel, 2002

Gravité extrême: GCS=3; PAS<65 mmHg; SpO2<80% (ou imprenable) 1ère étape VARIABLES PHYSIOLOGIQUES GCS < 13 ou PAS < 90 mmHg ou SpO2 < 90 % Gravité extrême: GCS=3; PAS<65 mmHg; SpO2<80% (ou imprenable)

INDIQUANT UNE CINETIQUE VIOLENTE 2ème étape - ELEMENTS INDIQUANT UNE CINETIQUE VIOLENTE Ejection d’un véhicule Autre passager décédé (même véhicule) Chute > 6 m Victime projeté ou écrasé Appréciation globale (déformation du véhicule, vitesse estimée, absence de casque, de ceinture de sécurité) Blast

3ème étape - LESIONS ANATOMIQUES Trauma pénétrant de la tête, du cou, du thorax, de l’abdomen, du bassin, du bras, ou de la cuisse Volet thoracique Brûlure sévère, inhalation de fumée associées Fracas du bassin Suspicion d’atteinte médullaire Amputation au niveau du poignet, de la cheville, ou au dessus Ischémie aiguë de membre

4ème étape - REANIMATION Ventilation assistée Remplissage >1000 ml de colloides Catécholamines Pantalon antichoc gonflé

5ème étape - TERRAIN (à évaluer) Age > 65 ans Insuffisance cardiaque, coronarienne, Insuffisance respiratoire Grossesse (2ème et 3ème trimestre) Trouble de la crase sanguine

STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE

PRINCIPES DE BASE BILAN RAPIDE BILAN SYSTEMATIQUE LA CLINIQUE EST PEU PERFORMANTE

L’EXAMEN CLINIQUE INITIAL Important mais limité Evaluation des détresses vitales Examen neurologique Auscultation du thorax Examen osseux, pouls distaux Face, scalp, plaies (hémorragie)

Quatre périodes Soins immédiats (15 min) Bilan initial (30 min) Bilan extensif (1-2 heures) Ré-évaluation (24 heures)

DECISION A L’ARRIVEE Bloc opératoire ? Salle de déchocage

SOINS IMMEDIATS (15 min) Voies aériennes Voies veineuses Cathétérisme artériel Bilan biologique

BILAN BIOLOGIQUE Hématocrite/hémoglobine Hémostase Groupe Rh, RAI Gaz, iono, troponine, lactates

Hématocrite Surface vasculaire (%) * * Plaquettes Escolar et al., Transfusion, 1988

Aggravation des lésions hémorragiques en 48 h Stein et al., Neurosurgery 1992

CAUSES DES FIBRINOLYSES Hématome rétropéritonéaux Trauma crânien (pénétrant) Contusion pulmonaire sévère

FACTEURS DE COAGULOPATHIE Facteurs de coagulation Plaquettes Acidose Hématocrite Température Hypocalcémie (Ca2+)

CALCIUM IONISE ET TRAUMA Vivien et al., Crit Care Med 2005

CALCIUM IONISE ET TRAUMA Vivien et al., Crit Care Med 2005

Pression artérielle invasive Alarme (+++) Mesure continue Mesure fiable Monitorage initial de la réanimation Bilan biologique

Petits gestes importants Hémostase des lésions superficielles Pansements Antibioprophylaxie SAT-VAT Protection oculaire

BILAN INITIAL Radiographie du thorax Echographie abdominale Radiographie du bassin

BILAN INITIAL: au lit du patient ! DECISIONS D ’URGENCE

RADIOGRAPHIE THORACIQUE Pneumo ? - Pneumothorax ?

ECHOGRAPHIE ABDOMINALE Foie Rein HEMOPERITOINE ?

RADIOGRAPHIE DE BASSIN

ARTERIOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE

BILAN INITIAL Peytel et al., Intensive Care Med 2001

LA TOMODENSITOMETRIE NE FAIT PARTIE DU BILAN INITIAL !

TRAUMA CRANIEN vs HEMORRAGIE 734 traumatismes fermés PAS < 90 mmHg (64 + 26 mmHg) Craniotomie: 18 (2,5 %) Laparo/thoracotomie: 154 (21 %) Thomason et al., J Trauma 1988

LE SCANNER EST AU CENTRE DU BILAN LESIONNEL

IMPORTANCE DE LA TDM CRANIENNE Sauval et al., JEUR 1994

TDM thoracique

Rupture isthmique et angioscanner

Intérêt de la TDM abdominale

Clichés standards : Profil Cervical Alignement massifs articulaires Espace prévertébral Alignement vertébral antérieur Alignement épineuses Alignement vertébral postérieur

Scanner et rachis

TRAUMATISMES DU BASSIN 5 à 6 % de rupture d’urètre sondage urinaire ou cathéter sus-pubien ?

STRUCTURES D’ACCEUIL

LE SAU Nombreux patients de gravité variable Faible nombre de médecins Problème de compétence Problème de continuité des soins

LE SAU Obligation d’une salle d’accueil des urgences vitales (SAUV) L’urgentiste doit savoir débuter la réanimation L’urgentiste n’est pas un réanimateur ! Importance d’une équipe dédiée

EQUIPE SPECIALISEE Equipe spécialisée Equipe multidisciplinaire La réanimation est cruciale Le bloc opératoire est souvent nécessaire On ne fait bien que ce que l’on fait souvent Définition du trauma leader

TRAUMA LEADER Chirurgien (USA) Réanimateur (Belgique) Anesthesiste-réanimateur (France) Unique Compétent en réanimation ET en traumatologie Autorité sur l’ensemble de l’équipe

EQUIPE SPECIALISEE Anesthésiste-réanimateur Chirurgiens Radiologue Radiologue interventionnel

PRINCIPES DU « DAMAGE CONTROL » 1. Hémostase interventionnelle rapide 2. Réanimation intensive 3. Limitation de la chirurgie (laparotomie écourtée, packing) 4. Radiologie interventionnelle 5. Pas d’intervention chez un patient « instable » en dehors de la chirurgie d’hémostase

Trauma Centers ?

POUR Concentration des traumatisés Prise en charge multidisciplinaire Simplicité de l’orientation Amélioration des performances Facilitation de la recherche

CONTRE Coût important Orientation = SAMU Faible nombre de patients graves Compétence limitée des acteurs Problème des spécialités rares Recherche clinique pauvre

Transfusion 9% 46% > 10 CG 3% 12% US Trauma Pitié-Salpêtrière Center Transfusion 9% 46% > 10 CG 3% 12%

Incidence and significance of cardiac troponin I release in severe trauma patients. Edouard A, et al. Anesthesiology 2004

Recombinant Factor VIIa (Novoseven®) as an Adjunctive Therapy for Bleeding Control in Blunt and Penetrating Trauma A randomised, placebo-controlled, double-blind, clinical trial K. Boffard, B. Riou, B. Warren, P. Iau, S. Rizoli, Y. Kluger, R. Rossaint, M. Axelsen, and the NovoSeven Trauma Study Group

COMMENT PROGRESSER ?

OBSERVER LA SITUATION ACTUELLE Orientation Evaluation de la gravité Cohérence de la prise en charge Mortalité (TRISS) Dysfonctionnements

DYSFONCTIONNEMENTS Neurotraumatologie Non respect du « damage control » Ischémie aiguë de membre Embolisation tardive Réanimation initiale Orientation

PHRC 2003 30 centres en France, 3 ans Centre coordinateur: Dijon Préhospitalier Hospitalier Réanimation

Graduation des centres Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 (non !) Transferts entre centres Neuroréanimation

EVALUATION CONTINUE Processus d’accueil Staff des morts Surveillance de la mortalité Surveillance des dysfonctionnements PROCESSUS QUALITE

APPROCHE MULTIDISCIPLINAIRE BUT: décloisonnement ! Staffs multidisciplinaires Formation des jeunes praticiens Elaboration de protocole Elaboration de référentiels Formation continue

APPROCHE MULTIMETIERS Médecins Infirmières (IDE, IADE, IBODE) Aides soignants Assistante sociale

FILIERE SPECIALISEE SAMU-SMUR Centre d’accueil des traumatisés ou SAUV du SAU (équipe spécialisée)

CE QUI MANQUE EN FRANCE ! Suivi à moyen et long terme Multidisciplinarité au-delà de la période d’urgence Structures de réadaptation

CONCLUSION Importance de la filière spécialisée Prise en charge protocolisée Multidisciplinarité (anesthésiste-réanimateurs, chirurgiens, radiologues) Réseau régional Développement de la recherche clinique Evaluation et processus qualité