Nouvelles recommandations dans le traitement des infections urinaires M. CHAKROUN Service des Maladies Infectieuses CHU F. Bourguiba- 5019 Monastir. Congrès international de médecine pluridisciplinaire GAMMARTH, 25-26 septembre 2010

Introduction Les infections urinaires représentent un motif fréquent de consultation et d’hospitalisation. Fréquence plus élevée chez la femme : > 30% Femmes font au moins un épisode d’IU au cours de leur vie. 2ème cause d’infections et de consommation d’antibiotiques. La PNA est potentiellement grave : Morbidité +++ : 10 -14% des admissions 1ère cause de septicémie Recommandations STPI afssaps et AFU 2008

Anomalies anatomiques ou fonctionnelles Terminologie Femme : Jeune < 65 ou > 65 ans sans comorbidité Non enceinte, en bonne santé apparente. Sans antécédents pathologiques, explorations normales IU simple IU compliquée Anomalies anatomiques ou fonctionnelles Terrain Cathéter U, lithiase, uropathie obstructive, RPM >100 ml, vessie neurologique, fistule urinaire, RVU, Ice rénale, néphropathie, polykystose, transplanté rénal. Diabète Immunodépression Grossesse Sujet âgé Sujet masculin 3

Infection urinaire sévère Agent causal Profil de sensibilité aux antibiotiques Sepsis  Choc septique Suppuration du parenchyme rénal Anomalies obstructives des voies urinaires Insuffisance rénale aigue Terrain à risque : Diabète, immunodépression… 4

Bactériologie Cystite aiguë simple : E. coli : 70 – 95% Autres entérobactéries : 15 – 25% S. saprophyticus : 1 – 4% (10% USA) PNA simple : Même profil que cystite aigue S. saprophyticus : moins fréquent PNA compliquée : E. coli  Proteus et Klebsiella  Enterococcus Prostatite aiguë : Entérobactéries +++ Intracellulaires : rôle marginal 5

Diagnostic : bandelette urinaire 2008 VPN = 99 % Limites : Nitrites (-)  3% Urines < 4 H, diurétiques Streptocoque, Entérocoque S. saprophyticus Acinetobacter Indications Cystite simple Surveillance femme enceinte En complément d’ECBU 6 6

Diagnostic : ECBU 2008 ≥ 103 unités formant colonies (UFC)/ml pour les cystites aiguës à E. coli et autres entérobactéries, notamment Proteus spp et Klebsiella spp, et pour S. saprophyticus. ≥ 105 UFC/ml pour les cystites à autres bactéries (notamment entérocoque); ≥ 104 UFC/ml pour les pyélonéphrites et prostatites 7

Cystites aiguës simples 2008 Bandelette urinaire Inactive sur S. saprophyticus (< 30 ans, nitrites -) 1ère intention Fosfomycine-Trométamol DU 2ème intention FQ 1 j ou FQ 3 j Furanes 5 j Notamment si suspicion de S. saprophyticus (< 30 ans, nitrites -)

Cystites aiguës simples compliquées Dose unique Traitement de 3 jours Femme < 65 ans, pas de grossesse, pas de fièvre, pas d’uropathie, pas de diabète ni d’ID. Signes < 4 jours Possibilité de contrôle post thérapeutique Dose unique Fosfomycine- trométamol 3 g Ciprofloxacine 500 mg Ofloxacine 400 mg compliquées ECBU + Antibiogramme Traitement de 7 jours Nitrofurantoïne Traitement de 5 jours Ofloxacine Céfixime Ciprofloxacine Cotrimoxazole, ou amoxicilline Traitement de 3 jours Loméfloxacine 400 mg/j Norfloxacine 800 mg/j Traitement de 5 jours Nitrofurantoïne 300 mg/j 9

Bactériurie asymptomatique Indications du traitement : grossesse, greffe rénale, avant intervention urologique BA de la femme enceinte Traitement systématique chez toute femme enceinte Guidé par les résultats de l’ECBU Amoxicilline, Co-amoxiclav (sauf risque accouchement imminent), céfixime, nitrofurantoïne, pivmecillinam, cotrimoxazole (sauf premier trimestre). Durée : 5 jours, sauf nitrofurantoïne : 7 jours Non recommandés : Traitement court ou monodose ECBU : 8 à 10 jours suivant l’arrêt du traitement + BU mensuelle 10

Prophylaxie des cystites récidivantes 2008 Echo + mesure RPM Bilan uro-dynamique Cystoscopie Recherche systématique facteurs favorisant Cystite récidivante ≥ 4 épisodes / 12 mois consécutifs Analyse et prise en charge des facteurs de risque Cystites très fréquentes Cystite récidivante survenant après rapport sexuel Cystites récidivantes peu fréquentes Possibilité d’une antibioprophylaxie continue (durée minimale de 6 mois) : nitrofurantoïne ou cotrimoxazole Antiobioprophylaxie post- coïtale Pas d’antibioprophylaxie Traitement de l’épisode

Prophylaxie des cystites récidivantes Doses utilisées = doses sub-inhibitrices ¼ ou 1/5 dose curative TMP+SMX 1 cp (80/400 mg) / J 6 mois NITROFURANTOINE 50 – 100 mg / J NORFLOXACINE 200 mg / J Oestrogénothérapie locale: Colpotrophine X 6 semaines Trophygil 1 ov / j  3 S/mois Femme ménopausée 12

(Vaccinium macrocarpon) Prophylaxie non antibiotique des cystites récidivantes 2008 La canneberge : petite plante (Vaccinium marocarpon) qui pousse presque exclusivement en Amérique du nord et utilisée depuis plusieurs année dans la prévention des infections urinaires. Elle empêcherait la fixation des bactéries à la paroi urothéliale, inhibant ainsi leur multiplication. La majorité des études sur la canneberge a été réalisé avec E. coli. Canneberge (Vaccinium macrocarpon) Hibiscus sabdariffa : Etude sur 40 femmes Récidives à 6 mois : 0,89 ±1,32 vs 0,25 ±0,55 (p<0,001) 13

PNA : Quand hospitaliser ? 1- Terrain particulier Ages extrêmes, rein unique, grossesse, immunodépression Comorbidité : diabète, insuffisance rénale Conditions socio-économiques défavorables 2- Signes de gravité immédiate Atteinte des fonctions vitales : TA < 90 mmHg , Pouls > 120/mn , FR > 30/mn Température : > 40°C ou < 35°C Abcès, pyonéphrose, phlegmon, obstruction,… Insuffisance rénale aiguë 14

Molécules à prescrire en première intention Recommandations STPI 2002 Molécules à prescrire en première intention Molécules ayant une pharmacocinétique favorable et un taux de résistance primaire faible : Aminosides (IM/IV) : gentamicine, Fluoroquinolones (PO/IV) : ciprofloxacine, ofloxacine, C3G parentérales (IM/IV) : céfotaxime, ceftriaxone. Chez l’homme : meilleure diffusion prostatique Fluoroquinolones +++ 15

Antibiothérapie de première intention Recommandations STPI 2002 Recommandations STPI 2002 Formes cliniques Molécules PNA de la femme jeune Aminoside ou FQ PNA de la femme enceinte C3G PNA du diabétique FQ ou C3G PNA du sujet âgé PNA de l’immunodéprimé FQ ou C3G + Aminoside* * Formule de Cockroft : (140-âge) x P(kg) / Créatininémie (μmol/l) 16

Antibiothérapie de deuxième intention et association d’antibiotique Recommandations STPI 2002 Antibiothérapie de deuxième intention et association d’antibiotique Antibiotiques pouvant être prescrits après résultats de l’antibiogramme : Cotrimoxazole, ampicilline, co-amoxiclav C1G : céfapirine, céfazoline Relais PO : Céfixime, SAUF forme compliquée, ID, diabétique, sujet âgé. Indications d’association d’antibiotique : Formes initialement graves, rétention purulente. Germes multi résistants. PNA de l’immunodéprimé. Septicémie : si ID ou germes nosocomiaux, état de choc. Infections polymicrobiennes. 400 mg/j BD : 40-50% Pic sérique : 5 à 10 Cc U : 50-100 X Cc S Durée de l’association : 1 à 3 jours 17

Evaluation et durée de l’antibiothérapie Evaluation clinique et biologique ECBU : 72 heures, arrêt du traitement (?) et 4-6 semaines après. Formes cliniques Durées PNA non compliquée de la femme jeune 7 - 10 jours PNA de l’homme ± orchiépididymite, du diabétique et du sujet âgé 14 jours PNA compliquée 21 jours PNA et immunodépression 14 – 28 jours PNA femme enceinte 14 – 21 jours PNA associée à une prostatite aiguë 3 – 6 sem* PNA associée à une prostatite chronique 6 – 12 sem** Nouvelles recommandations (Afsaaps 2008) * Prostatite aiguë : 3 – 4 Sem **Prostatite chronique : 4 – 6 Sem 18

Traitement des prostatites Forme sévère : antibiothérapie parentérale : C3G + aminoside OU Fluoroquinolone + aminoside puis relais oral : Fluoroquinolone ou cotrimoxazole Forme non sévère : Fluoroquinolone voie orale d’emblée Une prescription antérieure (< 6 mois) de FQ  risque de sélection de souches moins sensibles  ne pas les prescrire de façon répétée chez le même patient Les C3G par voie orale ne sont pas recommandées Pas de Cotrimoxazole en traitement probabiliste Le dosage des PSA à la phase aigue n’est pas recommandé L’augmentation des PSA (inconstante : 60%, Nlisation : 3-6 mois) ne constitue pas un critère diagnostique. Dosage de PSA : 6 mois après l’épisode si âge > 50 ans 19

Vous pouvez consulter le texte long des recommandations nationales sur : www.infectiologie.org.tn Questions ? ~ Réponses !