Séminaire atelier 4-5 Février 2009 ASCITE DU CIRRHOTIQUE PRISE EN CHARGE S. YAHI F. LOUNES Service médecine interne et gastro entérologie EPH Bologhine Ibn Ziri

plan Introduction Définitions Physiopathologie Diagnostic positif Diagnostic différentiel Évaluation pré-thérapeutique Traitement Conclusion

Accumulation de liquide dans la cavité péritonéale. Introduction Accumulation de liquide dans la cavité péritonéale. Complication fréquente de la cirrhose : 50% des patients développent une ascite dans les 10 premières années d’évolution. Marque un tournant évolutif sévère de l’histoire naturelle de la cirrhose. Taux de survie: - 50% à 1an et 30% à 5 ans vs 70-80% après TH. - 2O% à 1an si ascite réfractaire. Ginès P et al. Compensated cirrhosis: naturel history and prognostic factors. Hepatology 1987 Alexandere PARIENTE.Decompensation ascitique: GECB 2006

Définitions International Ascites Club Ascite non compliquée : ascite non infectée et non associée à un SHR. Grade 1 : faible volume, détectée par échographie abdominale. Grade 2: distension modérée, symétrique de l’abdomen. Grade 3: volumineuse avec une distension abdominale marquée. Ascite réfractaire : ascite qui ne peut être mobilisée ou dont la récidive précoce après paracentèse évacuatrice ne peut être prévenue de façon satisfaisante. Moore KP et al . The management of ascites in cirrhosis : report on the consensus conférence of International Ascites Club. Hépatologie 2003 R. Moreau, D Lebrec. Physiopathologie et pronostic de l’ascite réfractaire chez les malades atteints de cirrhose. GECB 2008

Facteurs contribuants à la formation de l’ascite Physiopathologie (1) Facteurs contribuants à la formation de l’ascite ASCITE HTP +++ Insuffisance hépatocellulaire Autres facteurs ADH / PGE Facteur atrial natriuretique Kallicreine- kinine / Endotheline Dysfonctionnement rénal KP Moore, GP Aithal, Guidelines on the management pf ascite in cirrhosis, GUT.2006.

Hyponatrémie de dilution Physiopathologie (2) cirrhose ↗ résistance vasculaire intrahépatique HTP Substances vosorelaxantes Vasodilatation artérielle splanchnique Hypercinésie circulatoire systémique ↘ volume artériel efficace SRAA + SNS vasopressine Vasoconstriction rénale Rétention d’eau libre Rétention hydrosodée SHR Hyponatrémie de dilution Ascite R. Moreau, D Lebrec. Physiopathologie et pronostic de l’ascite réfractaire chez les malades atteints de cirrhose. GECB 2008 K P Moore, GP Aithal, Guidelines on the management pf ascite in cirrhosis, GUT.2006

Etude bactériologique Diagnostic positif Paracentèse exploratrice Aspect macroscopique Clair, jaune citrin Etude biochimique Transsudat: prot < 25 g/l Exsudat: prot > 25 g/l; 15% des cas Gradient d’albumine Sérum – Ascite ≥ 11 g/l Etude cytologique < 200 cellules / mm3 < 10% de PNN Etude bactériologique Examen direct + culture aéro, anaérobie : stérile K P Moore, GP Aithal, Guidelines on the management pf ascite in cirrhosis, GUT.2006

Diagnostic différentiel Gradient d’albumine sérique - ascite (SA-AG) SA-AG ≥ 11g/l SA-AG < 11g/l Cirrhose hépatique 80-85% Tumeurs malignes 10% Insuffisance cardiaque 3% Pancréatogène < 1% Nephrogène < 1% Tuberculose 1% KP Moore and GP Aithal. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut 2006

Évaluation pré thérapeutique Évaluer la maladie du foie Rechercher d’autres complications de la cirrhose Rechercher un facteur déclenchant de l’ascite Évaluer l’état rénal Évaluer l’état cardiaque Paolo Angeli; Management of ascites in patients with cirrhosis.EASL .2008. Alexandere PARIENTE.Decompensation ascitique: GECB 2006.

Évaluation de la maladie du foie Tests hépatiques et de coagulation Tests hématologiques standards Échographie et échodoppler hépatique Endoscopie digestive haute : VOG / gastropathie Affirmer l’existence de la cirrhose : B* hépatique Classer la cirrhose (Child-Pugh , MELD)

Rechercher d’autres cpc de la cirrhose Ictère Infections Hémorragie digestive Carcinome hépatocellulaire

Rechercher un facteur déclenchant de l’ascite Apports sodés excessifs Médicaments favorisants la rétention sodée (AINS / vasodilatateurs / métoclopramide) Poussée évolutive de la maladie causale Hémorragie digestive Infections Carcinome hépatocellulaire

Evaluer l’état rénal Diurèse des 24H Fonction rénale (urée sanguine /créatinémie) Ionogramme sanguin et urinaire Étude du sédiment urinaire Rechercher une infection urinaire Protéinurie des 24H Échographie rénale

Évaluer l’état cardiaque Clinique Radiographie thoracique ECG Echographie cardiaque

Traitement Ascite non compliquée Ascite compliquée Ascite réfractaire Péritonite bactérienne spontanée Syndrome hépatorénal

Prise en charge de l’ascite non compliquée

Objectif de TRT TRT de la cause de la cirrhose Prévention des autres complications de la cirrhose TRT de l’ascite Disparition de l’ascite , mesurée par la perte de poids : < 500 g/j si œdème ( - ) < 1000 g/j si œdème ( +) Prévenir la survenue de complications

Moyens Négativer le bilan sodé Régime hyposodé Traitement diurétique Traitement symptomatique Paracentèse évacuatrice

Augmenterait la natriurese Repos au lit Augmenterait la natriurese Aucune étude randomisée n’a évalué l’efficacité du repos au lit . n’est pas recommandé Complication de l’hypertension portale chez l’adulte. Conférence de consensus: Paris 4-5 déc. , 2003 KP Moore and GP Aithal. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut 2006

Régime hyposodé quantité d’eau retenue rétention sodée Objectif: balance sodique (-) Efficacité natriurèse > 30 mmol/24h La restriction sodée permet d’obtenir un contrôle de l’ascite chez environ 10-20% des malades. En pratique; il existe un accord pour un régime sodé peu restrictif apportant 3-5 g/j de sel ( 90 mmol/j de sodium). Bruce A. Runyon. Management of Adult Patients With Ascites Due to Cirrhosis. AASLD. HEPATOLOGY, 2004 Complication de l’hypertension portale chez l’adulte. Conférence de consensus: Paris 4-5 déc. , 2003 KP Moore and GP Aithal. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut 2006

Restriction hydrique controversée. Ne doit être discutée qu’en cas d’hyponatrémie < 125 mmol/l et en l’absence d’IR. Complication de l’hypertension portale chez l’adulte. Conférence de consensus: Paris 4-5 déc, 2003 Moore KP et al . The management of ascites in cirrhosis : report on the consensus conférence of International Ascites Club. Hépatologie 2003 KP Moore and GP Aithal. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut 2006

TRT diurétique du sodium (+) élimination urinaire d’eau et de Nacl. (-) réabsorption rénale du sodium (+) élimination urinaire d’eau et de Nacl. Spironolactone Spironolactone Furosémide Effet natriuretique max 2% 15 – 30% Elimination urinaire de K+ diminuée augmentée Furosémide

Conduite du traitement diurétique 2 schémas Spironolactone 75 mg/j + Furosémide 40 mg/j ↗3-4j Dose max : Spironolactone 400 mg/j + Furosémide 160 mg/j Avantage: ↘ les risques de modification de la kaliémie TRT séquentiel TRT combiné Spironolactone 75 mg/j ↗ 3-4j Dose max 400 mg/j Inefficace Furosémide 40 mg/j ↗ 40mg / 2-5 j Dose max 160 mg/j

Rapidité de mobilisation (j) Nécessité de réduction des doses Santos J et al : Spironolactone alone or in combinaison with Furosémide in the treatment of moderate ascites in nonazotemic cirrhosis. A randomized comparative study of efficacity and safety. Recommandations: Utiliser la Spironolactone seule en première intention, le furosémide n’étant adjoint qu’en cas d’échec. Alexandere PARIENTE.Decompensation ascitique: GECB 2006 Nbre de malade T* de réponse Rapidité de mobilisation (j) Nécessité de réduction des doses spironolactone 50 94% 10,3 34% Spironolactone + Furosémide 98% 9,8 68%

Surveillance du traitement diurétique Clinique: chaque jour +++ Biologique: chaque semaine Poids Tour de taille Œdèmes Diurèse Signes d’EH TA Signes de DSH Ionogramme sanguin et urinaire Fonction rénale (urée sanguine /créatinémie) Effets secondaires Insuffisance rénale Encéphalopathie hépatique Hyponatrémie Hypo/Hyperkaliémie Crampes musculaires Gynécomastie

Quand faut-il arrêter les diurétiques ? Perte pondérale > 1 Kg/j Diurèse > 2000 cc/j EH Hypotension importante DSH Assèchement de l’ascite Infection du liquide d’ascite Insuffisance rénale Hypo – hyperkaliémie Hyponatrémie < 120 mEq/l

Evolution Bonne réponse Perte pondérale = 0,5 Kg/j / TA nle Diurèse = 1-1,5 l/j / DSH(-) Bonne tolérance au TRT / EH (-) Ascite résistante Absence de réponse à au (-) 1 sem de trt diurétique intensif + restriction des apports sodés Ascite non traitable Dvpt de CPC induites par les diurétiques et qui contre-indiquent l’utilisation des diurétiques à une dose efficace

Paracentèses évacuatrices Indication : ascite tendue + gène fonctionnelle Geste simple et bien toléré. Risque d’infection du liquide d’ascite < 1% Risque principal : survenue de la dysfonction circulatoire.

Dysfonction Circulatoire Induite par Paracentèse ↗activité rénine plasmatique > 50% de la valeur basale (4 ng/ml/H à J6) Paracentèse évacuatrice de grand volume Ruz-del-Arbol L, et al paracentesis induced circulatory dysfonction: mechanism and effect on hepatic hemoodynamics in cirrhosis. Gastroenterology 1997 Prise en charge de l’ascite réfractaire à l’exclusion de l’anastomose porto systémique intra hépatique et de la transplantation hépatique. GECB2008 Vasodilatation systémique+ hypo volémie efficace Suractivation des SRAA + SNS DCIP

DCIP Incidence de survenue ↗ avec l’importance du volume d’ascite évacué ↗ évacuation rapide / lente Survient après la fin de la paracentèse et peut persister plusieurs mois Complications: - Récidive précoce de l’ascite - Hyponatrémie de dilution - SHR

Dysfonction circulatoire Prévention de la DCIP Essais randomisés expansion volémique par MMS vs albumine pour des ponctions > 5 L Auteurs MMS Dysfonction circulatoire Hypo Na IR Récidive survie Planas 90 Dextran 70 51% vs 15% Non Salerno 91 Polygeline Fassio 92 Dextran 40 Gines 96 34% vs 18% Altman 98 HEAmidon Solavera 03 Sérum salé 33% vs 11% J-M Perarnau. TIPS ou Paracentèse dans le traitement de l’ascite réfractaire du cirrhotique. FMC 2005

Recommandations Volume d’ascite évacué Expansion volémique < 2 litres Non 2 – 5 litres Solutés de remplissage ≥ 5 litres Albumine humaine 20% : 14g/2l d’ascite évacuée Conférence de consensus: complication de l’hypertension portale chez l’adulte, 2003

Prise en charge de l’ascite compliquée

Ascite réfractaire Complication sévère de la cirrhose 10% des malades atteints de cirrhose Esperance de vie : 50% à 1an 30% à 2ans F . Durand; Ascite réfractaire : place de la transplantation hépatique. GECB 2008.

Ascite résistante aux diurétiques Absence de réponse à au (-) une semaine de restriction des apports sodés + trt diurétique intensif Critère de non réponse: perte de poids < 0,8 Kg en 4j + excrétion sodée < apports de sodium Récidive précoce après paracentèse évacuatrice Récidive précoce: réapparition d’ascite grade 2ou 3 dans les 4 sem. qui suivent la mobilisation initiale Ascite non traitable par les diurétiques Ascite qui ne peut être mobilisée ou dont la récidive précoce après paracentèse évacuatrice ne peut pas être prévenue de façon satisfaisante en raison de cpc induites par les diurétiques CI leur utilisation à une dose efficace .

Moyens Régime hyposodé Paracentèses répétées Shunt péritonéo jugulaire Anastomoses porto cave TIPS Transplantation hépatique

Paracentèses évacuatrices Traitement de première intention le (+) largement admis Rythme de ponctions : 1-2 x / mois

Dérivation peritonéo-jugulaire (shunt de Leveen) Principe: évacuer l’ascite dans la circulation sanguine à l’aide d’une tubulure faisant communiquer la cavité péritonéale et la veine jugulaire interne Une valve anti reflux placée dans la région S/C abd permet d’éviter que le sang ne passe dans l’ascite Complications: - Infection à répétition - Thrombose veineuse ++ - Coagulopathie - Obstruction de la partie péritonéale de la tubulure Efficacité non supérieure aux ponctions d’ascite concernant la survie et la durée des hospitalisations. Wapnick S et al .Randomized prospective matched pair study comparing peritoneo-venous shunt and conventional therapy in massive ascites . Br J Surg 1979 Gines P ,et al. Paracentesis with intravenous infusion of albumin and compared with peritoneovenous schunting in cirrhosis with refracrory ascites . N Eng J Med 1991 Gilles POMIER-LAYRARGUES.Traitement de l’ascite refractaire. GECB 2004

Anastomoses porto-cave chirurgicales - Anastomose porto-cave latéro-latérale - Anastomose splenorénale proximale ou distale L’approche chirurgicale n’est pas recommandée en raison d’un taux de mortalité et de complication élevées. Franco D,et al Should portosystemic shunt be reconsidered in the treatment of intractable ascites in cirrhosis . Arch Surg 1988. Giles POMIER- LAYRARGUES . Traitement de l’ascite refractaire. GECB 2004

T : Transjugular I : Intrahepatic P : Portosystemic S : Shunt Anastomose porto systémique intra hépatique Veine hépatique T : Transjugular I : Intrahepatic P : Portosystemic S : Shunt STENT Veine portale

Réduction du gradient de pression Principe Shunt porto cave latéro latéral Détourner l'écoulement du sang portal dans la veine sus hépatique Réduction du gradient de pression ↘ façon continue le degré d’HTP

Conséquences cliniques Résultats: TIPS + efficace que les PE pour prévenir les récidives d’ascites Survenue d’une EH + fréquente Résultats de la mortalité différent d’une étude à l’autre Saab S et al. TIPS versus paracentesis fir cirrhotic patients with refractory ascites. Cochrane Database Syst Rev. 2006.

Complications Mortalité : - globale ≈ 1% ( 24-54% à 1an pour ascite réfractaire) - proportionnelle à la sévérité de l’hépatopathie Encéphalopathie hépatique - Incidence: 52% - FDR: âge Indication pour ascite Dysfonction du TIPS : - Thrombose: 10-15% en période post TIPS immédiat - occlusion+++: 18-78% Hémolyse en post TIPS immédiat : 10-15% Infections Hémoperitoine : perforation de la capsule Fistules : artério portale / artério biliaire / entre le TIPS et l’arbre biliaire Mamiya Y et al . Hepatol Res . 2004

Transplantation hépatique Seul traitement radical de la cirrhose décompensée Avantages > paracentèses/ TIPS Permet de corriger l’IHC et l’HTP Taux de survie à 1 an de 80% à 3 ans de 70% Adam R et al . Normalised intrinsic mortality risk in liver transplantation: European Liver Transplant Registry study. Lancet 2000 F. Durand. Ascite réfractaire: place de la transplantation hépatique .GECB 2008.

Indications Age < 65ans Bonne compliance au traitement médical IHC avec TP < 50% et/ou INR > 1,7 Score MELD > 15 ATCD d’infection du liquide d’ascite ATCD d’encéphalopathie Abstinence vis-à-vis de l’alcool > 6mois Syndrome hépatorénal associé Hydrothorax avec une hypoxémie et une reconstitution rapide de l’épanchement. F. Durand. Ascite réfractaire: place de la transplantation hépatique .GECB 2008.

Paracentèses évacuatrices Conduite pratique Candidat à la TH OUI NON Délai d’attente TIPS PE DPJ < 6mois > 6 mois CI Paracentèses évacuatrices TIPS Complication de l’hypertension portale chez l’adulte. Conférence de consensus: Paris 4-5 déc. , 2003

Péritonite bactérienne spontanée (PBS) Fréquente; 8 à 30 % des patients hospitalisés Grave; mortalité hospitalière de 30 à 50 % à 1 an Survie médiane après PBS est de 6 mois Récidive; 40 à 70 % des cas à 1 an en l’absence de prophylaxie.

PATHOGENIE

Facteurs de risque de la PBS Liés à la maladie hépatique Score de Child-Pugh C Bilirubine > 55 µmol/L Plaquettes < 105 /mm3 Hémorragie digestive : Incidence 15 % Traitement hémostatique endoscopique Liés à l’ascite Concentration en protides dans ascite < 10 g/L Probabilité PBS à 1 an: 20 à 35% Vs 3 % à trois ans si P > 10 g/L ATCD de PBS probabilité de récidive 40-70% à1an Jean-Didier GRANGE .Infection au cours de la cirrhose . GECB 2006

CLINIQUE Suspicion PBS Trouble de régulation thermique Douleurs abdominales Diarrhée vomissements Encéphalopathie hépatique Insuffisance rénale ou ictère Hypotension artérielle Altération de la fonction hépatique Météorisme abdominale Asymptomatique; 30% Suspicion PBS Hoefs JC, Runyon BA. Spontaneous bacterial peritonitis. Dis Mon 1985. Jean-Didier GRANGE .Infection au cours de la cirrhose . GECB 2006

DIAGNOSTIC Suspicion d’infection paracentèse exploratrice Cytologie : polynucléaires neutrophiles > 250/mm3 avec ou sans germe à l’examen direct DIAGNOSTIC (+) traitement en urgence Bactériologie : - Examen direct: rarement (+) 10% - Culture avec ensemencement en milieu liquide : (+) 70-80%

Traitement curatif Le traitement anti infectieux : en urgence et sans attendre les résultats de la culture du LA. L’ATB initiale est empirique. les ATB diffuser largement et rapidement dans le LA actifs sur les BGN + CGP (streptocoque) Le durée du traitement est de 5-7j pour le Céfotaxime mais elle n’est pas établie pour les autres ATB.

Amoxicilline-acide clavulanique 3 à 4 g IV / j ou 1 g PO / 8 h Médicament Posologie Céfotaxime 2 g IV / 8h Amoxicilline-acide clavulanique 3 à 4 g IV / j ou 1 g PO / 8 h Ofloxacine ou Ciprofloxacine 200 mg / 12 h IV (relais PO possible) Albumine 1,5 g / Kg à J1 Puis 1 g / Kg à J3 Jean-Didier GRANGE.Infection au cours de la cirrhose. GECB2006

48h après  refaire paracentèse PNN  50% PNN  50% Bonne réponse résistance péritonite II Continuer traitement modifier l’ATB

Traitement préventif Indications Modalités du traitement Ascite pauvre en protides (< 10 g/L) Norfloxacine 400 mg/j PO Prophylaxie secondaire après guérison d’un épisode de PBS Hémorragie digestive Norfloxacine 400 mg x 2/j PO ou par sonde gastrique ou ceftriaxone 1g/j IV pour une durée minimale de 7J. Avant réalisation de sclérose de VO Amoxicilline/clavulanate 1g ( perfusion de 30 min) ou 1g de cefotaxime IV, 30 min avant l’endoscopie Jean-Didier GRANGE.Infection au cours de la cirrhose. GECB2006

Insuffisance rénale fonctionnelle compliquant la cirrhose en fin d’évolution Survient chez 7-15% des patients hospitalisés avec cirrhose et ascite Syndrome hépato rénal

Conclusion Complication la + fréquente au cours de la cirrhose Pronostic réservé, mortalité 30-50% au cours de l’année suivant la 1ère poussée Détériore la qualité de vie des patients Son traitement repose sur la connaissance des bases physiopathologiques Seule espoir reste la TH ……..

Merci de votre attention