Vieillir avec l’Infection Chronique par le VIH Réunion Réseau Octobre 2009

Département de Santé Publique - COREVIH PACA EST Epidemiologie Tranche d'âge 2006 2007 2008 Effectif % < 25 ans 67 3.08% 65 2,90% 60 2,87% de 25 à 35 ans 148 6.81% 144 6.42% 145 6.92% de 35 à 45 ans 950 43.74% 870 38.80% 756 36.10% de 45 à 55 ans 684 31.49% 775 34.57% 762 36.39% de 55 à 65 ans 247 11.37% 301 13.43% 278 13.28% de 65 à 75 ans 64 2.92% 69 3.30% > 75 ans 12 0.55% 18 0.80% 24 1.15% TOTAL 2172 100.00% 2242 2094 Département de Santé Publique - COREVIH PACA EST

Mr Hugo, 59 ans Présentant des douleurs de jambes, bilatérales, mécaniques, invalidantes depuis plusieurs semaines Co-morbidités : Tabagisme : sevré il y a 6 ans à 30 paquets/année Infection par le VIH, co-infection par le VHB Depuis plusieurs mois sous Norvir ® + Telzir ® + Viréad® + Epivir® bonne tolérance clinique aux ARV CV indétectable et CD4 entre 250 et 300 cellules/ml Échec d’un traitement par IL-2 recombinante 2 ans auparavant Examen somatique : pouls 78 / mn, TA : 135-65 mm Hg; FR : 15/ mn; apyrétique normal tant au plan rhumatologique que neurologique ou cardio-pulmonaire

Iconographies EMG membres inférieurs : Radiographies de jambes : atteinte neurogène axonale sensitive ± motrice bilatérale et symétrique Radiographies de jambes : sans particularité Scintigraphie Technetium : hyperfixations pathologiques sans caractéristique étiologique IRM membres inférieurs : multiples micro-fractures des tibias

Bilan fractures spontanées Ostéodensitométrie : ostéoporose Bilan biologique : hypophosphorémie isolée

Mr Hugo Il vit seul dans un studio au dernier étage sans ascenseur depuis plusieurs années. Il a rompu tous les liens familiaux depuis très longtemps Il ne s’est jamais marié et n’a pas eu d’enfant. Sans formation spécifique, il a vécu de petits boulots saisonniers et intérimaires, il a été parfois sans logement, hébergé temporairement ou en accueil de nuit. Ces temps difficiles l’ont conduit à une consommation d’alcool et de drogues. Et c’est lors d’une injection en intraveineuse en 1996 que M. Hugo a été co-infecté par le VIH-VHB. De fait, il s’est éloigné du monde du travail, jusqu’à n’en plus trouver. Au terme des prestations de chômage, M. Hugo a sollicité le RMI, et compte tenu de ses problèmes de santé, il a ensuite obtenu l’AAH en 1998.

M. Hugo va atteindre l’âge de 60 ans  Va-t-il continuer à percevoir l’AAH ? Va-t-il percevoir automatiquement la retraite ? 3) Faut-il remplir un dossier pour ouvrir des droits à prestations de retraite ?

M. Hugo a toujours rencontré des difficultés pour remplir ses dossiers administratifs. Il n’a sollicité l’aide de personne pour l’aider à constituer son dossier de retraite. De fait, il a cessé de percevoir l’AAH et est dépourvu de ressources depuis 3 mois. Quel service doit-il contacter  : l’assistante sociale de l’hôpital où il est suivi ? l’assistante sociale du SIAS-CLIC ?

L’assistante sociale l’a aidé à constituer son dossier à son domicile car M. Hugo a de plus en plus de difficultés de mobilité. Cependant l’absence de ressources n’a pas permis à M. Hugo d’honorer ses deux derniers loyers. 1) Va-t-il pouvoir être aidé pour le paiement de son loyer ? 2) A quel moment M. Hugo aurait-il du constituer son dossier de retraite pour ne pas être en rupture de droits ?  6 mois avant son 60ème anniversaire 3 mois avant son 60ème anniversaire A la date de son 60ème anniversaire 3) Où M. Hugo devait-il renvoyer son dossier de retraite ?  à la Caisse d’Allocation Familiale à la Caisse de Retraite des Alpes-Maritimes 4) Combien de temps aurait-il fallu à M. Hugo pour qu’il perçoive sa première pension de retraite s’il avait rempli et retourné son dossier dès réception ?  il y aurait eu un relais immédiat entre pension de retraite et AAH il aurait de toute façon eu une absence de ressources pendant 1 à 3 mois

M. Hugo est affaibli par ses pathologies et rencontre des difficultés pour se déplacer et pour faire face aux tâches ménagères et aux préparations des repas. 1) Va-t-il pouvoir bénéficier d’une aide ménagère ?  Isolé, il n’a pas de famille qui pourrait le prendre en charge. 1) Si l’aide ménagère ne lui suffisait plus, existe-t-il d’autres alternatives ? 2) Avec si peu de ressources, pourrait-il aller dans une maison de retraite ? 

Que doit-on retenir ? Il existe un vaccin efficace et sans risque contre l’hépatite B à proposer chez l’enfant et l’adolescent L’arrêt du tabac au plus tôt est un impératif Ne pas laisser évoluer des symptômes plusieurs semaines Tenir compte des facteurs de risque familiaux : HTA, ostéoporose,troubles métaboliques… Le diagnostic d’ostéopénie / ostéoporose repose sur l’ostéodensitométrie et pas sur la biologie Rôle potentiel des médicaments ? Anticiper la situation de détresse sociale

Jeune femme de 42 ans Hospitalisée pour douleurs abdominales Antécédent : cholécystectomie Co-morbidités : Tabagisme actif Infection par le VIH, Depuis 3 mois sous Norvir ® + Reyataz ® + Epivir ® + Sustiva® bonne tolérance clinique aux ARV Co-infection par le VHC avec cirrhose constituée Traitement anti-VHC par PEG-interféron + ribavirine depuis 5 semaines Examen somatique : pouls 115/mn; TA : 165-95 Douleurs abdominales prédominantes en épigastrique avec météorisme et BHA audibles, sans organomégalie, associées à des douleurs des 2 fosses lombaires Érythrose palmaire et faciale Œdème des membres inférieurs

Bilan biologique Insuffisance rénale organique rapidement progressive Hypoalbuminémie; Hyponatrémie Nf plaquettes sans modification notable Hématurie et protéinurie à la bandelette Protéinurie > 0.6 g/l, EPU : « syndrome néphrotique impur »; compte d’Addis montrant une leucocyturie et une hématurie significatives

Bilan d’une I. Rénale subaiguë avec syndrome glomérulaire Echographie : morphologie rénale normale Echo-doppler vaisseaux rénaux Recheche maladies inflammatoires VHC = cryoglobulinémie possible PBR : Glomérulonéphrite membrano-proliférative avec cryoglobulinémie mixte VHC et/ou PEG interféron ?

Traitements Traitement de l’infection par le VIH Traitement de l’infection par le VHC Traitement de l’HTA IEC diurétiques

Que doit-on retenir ? Ne pas arriver au stade de cirrhose pour démarrer un traitement anti-VHC Complexification des traitements qui nécessitent une bonne coordination médicale Perte d’autonomie source besoins sociaux

Jeune femme de 44 ans Hospitalisée pour dyspnée d’effort douleurs thoraciques « atypiques » Co-morbidités : Tabagisme actif Infection par le VIH, co-infection par le VHC Traitement anti-VHC par PEG-interféron mais devant être arrêté car inefficace Depuis 3 mois sous Kalétra ® + Truvada® bonne tolérance clinique aux ARV CD4 entre 250 et 300 avant anti-VHC hypercholestérolémie et hypertriglycéridémie: Vasten® Examen somatique : pouls 118 / mn, TA : 100-65 mm Hg; FR : 22 / mn; apyrétique pulmonaire : auscultation, percussion et palpation normales cardiaque : turgescence des jugulaires; souffle cardiaque endapexien hépatomégalie ferme, sans splénomégalie Pas de plainte neurologique mais manifestement ralentissement idéo-moteur et trouble de mémoire sans signe de localisation

Quel(s) diagnostic(s) évoquer ? Au plan cardio-vasculaire Douleurs d’angor ? Douleurs neurologiques ? Syndrome de Tietz ? HTAP : signes de cœur droit et pas de signes respiratoires fonctionnel

Hypertension artérielle pulmonaire ECG Écho cardiaque Cathétérisme cardiaque

HTAP de la personne infectée par le VIH Traitement de l(HTAP Bosentan (Tracleer®) Traitements ARV associés à une régression de l’HTAP Traitements « symptomatiques » oxygénothérapie; traitements de l’insuffisance cardiaque

Quel(s) diagnostic(s) évoquer ? Au plan neurologique Infection opportuniste Maladies vasculaires : HTA, diabète sucré complication d’une ex-toxicomanie… Troubles cognitifs légers test psychométriques 29

Iconographies et prise en charge thérapeutique IRM cérébrale sur pour le diagnostic différentiel PL pour dosage des ARV et résistance génotypique ? possibilité d’optimisation des molécules en choisissant celles à forte diffusion cérébrale attention : effets secondaires de l’Interféron

Que doit-on retenir ? Associations morbides Certaines pathologies (neurologiques) sont peu symptomatiques, rendant nécessaire le suivi clinique régulier Il vaut mieux prévenir (possibilité de changement d’ARV) que guérir (impossible à l’heure actuelle quand troubles cognitifs sévères installés)

Discussion « Bien vieillir » = préventions Tabagisme, éthylisme, exercice physique Evaluation des risques de cancers Cancers bronchiques et tabagisme Hépatocarcinome et hépatites chroniques Infection à Papillomavirus Frottis cervicaux et dysplasies sévères et/ou cancer du col utérin Condylomes ano-rectaux et cancer du canal anal Suivi médical régulier, observance et traitements des comorbidités HTA Troubles métaboliques Co-infections virales Lutte contre les IST

Monsieur et Madame Denis Tous les 2 sont âgés de 61 ans. Ce couple a eu 3 enfants qui vivent tous éloignés de leurs parents. M. Denis a été infecté par le VIH en 1992 suite à une relation adultérine. Sa maladie et le traitement antirétroviral lui ont occasionné des arrêts de maladie et un reclassement professionnel ayant eu pour conséquences des baisses de ressources. Mme Denis a été longtemps mère au foyer et a repris une activité professionnelle quand son mari a eu une baisse de revenus suite à sa maladie. M. Denis gros fumeur, gros mangeur, diabétique a présenté en 2005 un petit accident vasculaire cérébral dont il a gardé quelques troubles de l’équilibre. Il a très peur de se déplacer. Ce confinement accentue son état dépressif.

Tous deux sont maintenant âgés de 61 ans, ils sont à la retraite Tous deux sont maintenant âgés de 61 ans, ils sont à la retraite. Leurs ressources ont donc baissé et ils rencontrent des difficultés financières (le montant de leurs retraites s’élève à 1500 euros et leur loyer est de 900 euros charges comprises). De plus, Mme. Denis s’occupe de tout à la maison, soutient moralement son mari et l’aide à la toilette car il a peur de chuter dans la douche. Cette prise en charge l’épuise Quel service peut intervenir dans la situation du couple jusqu’alors inconnu des services sociaux ? 

Comment le CCAS va-t-il pouvoir intervenir sur des difficultés dans le paiement du loyer ? aider la famille financièrement pour la maintenir dans son logement  vérifier que la famille a bien sollicité ce à quoi elle peut prétendre  engager et aider la famille à trouver un autre logement du parc privé engager et aider la famille à trouver un logement social ? orienter la famille vers une maison de retraite aider la famille à gérer son budget

M. Denis n’ose plus prendre sa douche seul par crainte de chuter. le CCAS peut-il intervenir : pour l’aménagement du logement (douche à fond plat, matériel médical….) ? pour qu’une aide ménagère intervienne au domicile ?

Les difficultés de santé de M Les difficultés de santé de M. Denis s’accentuant, le CCAS peut-il intervenir : pour l’accompagner vers une prise en charge médicale de son état dépressif ?  pour l’intervention d une infirmière pour l’aide à la toilette ?  pour l’intervention d’un ergothérapeute ?