Le suivi du patient asthmatique Gilles Garcia Hôpital Antoine Béclère

Evaluation Clinique Spirométriques Biomarqueurs GINA Scores de symptômes Spirométriques VEMS Réversibilité, distension, HRB Biomarqueurs Expectoration induite NO et autres médiateurs inflammatoires (sang, condensat, gaz expirés)

Critères de contrôle de l’asthme évalué sur une semaine Gina 2009 Contrôle total Contrôle partiel Non contrôlé Symptômes diurnes < à 2 / semaine > à 2 / semaine > 3 des critères d’asthme partiellement contrôlé en une semaine 1 exacerbation* Symptômes nocturnes /réveils Aucun présence Limitation des activités Utilisation de β2-mimétiques d’action rapide Obstruction: VEMS ou DEP Normal (> 80%) < 80% prédit ou meilleur Exacerbations Aucune > 1 par an * 1 exacerbation dans la semaine définit à elle seule le caractère « non contrôlé » de la semaine

Evaluation : Clinique Comment adapter le traitement (GINA 2006) 2008 Evaluation : Clinique Comment adapter le traitement (GINA 2006) Objectif Obtenir et maintenir le contrôle des symptômes (GOAL) Délai pour adapter le traitement Contrôle obtenu : 3 mois minimum avant réduction de palier Contrôle partiel : délai non précisé entre deux paliers Après une exacerbation : réévaluer entre 2 à 4 semaines

GINA 2009 2008 Niveau 3 Niveau 1 Niveau 2 Niveau 4 Niveau 5 Choisir une option Ajouter 1 ou plus Ajouter un ou plus CSI faible dose plus β-2 LA CSI forte dose antileucotriènes CSI dose moyenne ou forte Plus antileucotriènes Plus théophylline Théophylline LA Corticoïdes p.o. Anti IgE Pas de traitement De fond ß2-agonistes d’action rapide à la demande 5 5

Le Test de Contrôle de l’Asthme

Evaluation : Clinique Mais Auto-évaluation diminue les risques d’exacerbation Teeter chest 1998 Mauvaise perception de l’obstruction Kikuchi NEJM 1994 Mauvaise corrélation entre symptômes et fonction Kerstjens Thorax 1994 Maintien du contrôle et prévention des exacerbations mais également du déclin du VEMS Lange NEJM 1998 et O’Byrne AJRCCM 2008 Evaluation clinique médicale seule insuffisante Osborne Chest 1999

Evaluation : EFR VEMS vs DEP Sévérité et contrôle sont évalués sur l’obstruction bronchique GINA : VEMS = DEP mais pas pour ANAES, NAEPP, BTS Discordance démontrée entre VEMS et DEP Évaluation de la sévérité Llewellin respirology 2002, Aggarwal chest 2006, Sawyer CEA 1998 Mauvaise concordance des mesures dans le suivi du TVO entre 2 visites Gautrin Chest 1994, Tirimanna Br J Pract 1996

Evaluation : EFR VEMS vs DEP La corrélation entre débit de pointe et VEMS est médiocre Gautrin Chest 1994

Evaluation : EFR VEMS critère essentiel Critère de sévérité classique (GINA) Critère « principal » de réversibilité Limites: mauvaise corrélation Avec la dyspnée/limitation/contrôle Avec la distension (Avec la gazométrie) Evaluation des thérapeutiques Bronchodilatateurs: réversibilité du VEMS partiellement corrélée au bénéfice clinique Corticothérapie Malgré ses limites dans la prise en charge clinique individuelle du patient le VEMS reste un paramètre essentiel Pour l’évaluation de la réversibilité d’autres critères sont utiles notamment dans la BPCO. Option: lire et présenter le texte principal en voix off et laisser les sous chapitres en voix off seule: Par exemple impact sur le Déclin du VEMS dans la BPCO Bronchodilatateurs: la réversibilité du VEMS est très mal corrélée au bénéfice clinique Suivi du TVO sur la spirométrie (forte)

Evaluation : EFR TVO Définition : réduction des débits par rapport aux volumes VEMS/CVL: rapport de Tiffeneau plus sensible que le rapport VEMS/CVF Utilisation de la meilleure des CV (CVL ou CVF) Celli ERJ 2003, Pellegrino ERJ 2005 Valeur prédites et non VEMS/CVF < 70 % (BPCO) 5ème percentile (LIN) Seuil bas fixe de 70% du rapport VEMS/CVF limite inférieure de la normale (LIN) tient compte de l’âge expose à un risque de faux positifs et de faux négatifs, en fonction de l’âge Hansen Chest 2007, Swanney Thorax 2008, Celli ERJ 2003, Schermer ERJ 2008 Autres critères d’obstruction DEM25-75 et DEM50 ?: faible intérêt si VEMS  Distension: VR, CRF, VR/CPT, CRF/CPT

Evaluation : EFR TVO Schermer ERJ 2008

Evaluation : EFR TVO DEM 50 chez l’adulte L/s 1,64 RSD (ERS) Homme: ± 2,17 L/s Femme: ± 1,81 L/s Obstruction légère Il est important d’interpréter les valeurs de DEM 25-75 et DEM 50 en tenant compte de l’importante variabilité interindividuelle de ces débits chez le sujet normal. En pratique, le seuil de significativité en pourcentage de la théorique est d’environ 50 % chez un adulte d’age et de taille moyenne. Il est encore plus bas chez un sujet âgé. Les points blancs sur la figure représentent les extrêmes des valeurs observés chez 95 % des sujets normaux. DEM 50

Evaluation : EFR TVO et réversibilité Ne permet pas le Dg différentiel entre asthme et BPCO Pellegrino Chest 1998, Dales ARRD 1988, Anthonisen ARRD 1986, Eliasson ARRD 1985 VEMS, CVF et … VR avec un seuil significatif si gain > 12 % de la valeur de base et > 200ml (ERS/ATS)

Evaluation : EFR TVO et réversibilité 281 patients obstructifs CPT > 133 % th 24% 11% 22% 43% VEMS Non R VEMS + CI + VR CI + VR L’élargissement de la notion de réversibilité à la variation de volume augmente considérablement le nombre de "répondeurs" Il est utile lorsqu’on évalue la réversibilité sous bronchodilatateur de mesurer aussi les volumes: chez les patients très distendus, l’amélioration de la capacité inspiratoire et du volume résiduel est plus fréquente que celle du VEMS ! Non R: non répondeur sur la légende Test de réversibilité dans le suivi (faible) Newton Chest 2002

Evaluation : EFR Distension Limites du VEMS: mauvaise corrélation Avec la dyspnée/limitation/contrôle Martinez-Moregon J asthma 2003 Avec la distension Classiquement: élévation de la CRF Gibson ERJ 1996 Débute par l’  du VR (VR/CPT)  CPT: variable, déterminants inconnus Élasticité de la cage thoracique ? Gelb AJRCCM 1998 Profil évolutif de la distension pulmonaire ? Moindre dans l’asthme que dans la BPCO Dykstra chest 1999 Augmentée dans l’asthme sévère Bumbacea ERJ 2004

Evaluation : EFR Distension CPT Capacité Pulmonaire Totale CRF Capacité Résiduelle Fonctionnelle Début de fermeture des bronchioles Volume de fermeture VR Volume Résiduel Capacité de fermeture

Evaluation : EFR Distension Int’Veen AJRCCM 2000

Evaluation : EFR Distension Asthme sévère et non sévère avec TVO comparable CVF plus basse, distension majorée Atteinte inflammatoire des VAD ? Piégeage distal ? réversibilité incomplète ? Suivi de l’asthme sur la distension, asthme sévère, exacerbations fréquentes (faible) Sorkness JAP 2008

Evaluation : EFR HRB Amélioration plus lente que symptômes et VEMS Lundback Allergy 2007 Recommandations internationales GINA, canada, NAEPP non abordée dans le suivi ANAES, BTS mentionnée mais pas recommandée Peu étudiée Corrélée à la diminution des exacerbations Lundback Respir med 2006 Surveillance guidée par HRB, plus de CSI Koenig Respir Med 2008 Mais aucune amélioration chez l’enfant Nuijsink ERJ 2007 Une seule étude retenue dans les recommandations Sont AJRCCM 1999

Pas de suivi de l’asthme sur l’HRB (forte) Evaluation : EFR HRB Pas de suivi de l’asthme sur l’HRB (forte) Jacob AJRCCM 1999

Evaluation : EFR Fréquence CSI dose moyenne ou faible (≤ 1000 µg de beclomethasone) Une à deux fois par an CSI dose forte (> 1000 µg de beclomethasone) Tous les 3 à 6 mois Mauvais contrôle Tous les trois mois jusqu’à obtention du contrôle Trois mois après chaque modification thérapeutique Peu étudiée

Evaluation : Biomarqueurs Biomarqueurs (idéalement) Mesure objective, quantifiable (inflammation) Corrélée aux symptômes cliniques Mesure unique ou cinétique ? S’inscrire dans la variabilité de la maladie, la sévérité, suivi des traitements Lesquels ? Sang Polynucléaires éosinophiles, ECP (Eosinophil Cationic Protéin) Exploration des gaz expirés NO expiré Condensat Mesure du CO expiré Mesure des hydrocarbones expirés (alcanes) Analyse de l’expectoration induite

Evaluation : Biomarqueurs NO expiré Corrélation avec inflammation bronchique à éosinophiles Eosinophilie au sputum et HRB Kharitonov Lancet 1994 Diminution du NO expiré après CS oraux ou inhalés 2-3 jours après le début d’un traitement inhalé Kharitonov Thorax 2002 retour du NO expiré en 3 à 5 jours après arrêt des CSI Kharitonov Thorax 2002 Techniques de mesure (standard ATS/ERS) AJRCCM 2005 Débit unique Débits multiples Reproductible sujets sains et asthmatiques Kharitonov ERJ 2003

Evaluation : Biomarqueurs NO expiré FENO (ppb) 150 100 50 100 200 300 V’ : débit expiratoire (ml/s) Georges JAP 2004

Evaluation : Biomarqueurs NO expiré Pijnenburg AJRCCM 2005

Evaluation : Biomarqueurs NO expiré Smith NEJM 2005

Evaluation : Biomarqueurs NO expiré Shaw AJRCCM 2007

Evaluation : Biomarqueurs NO expiré Szefler Lancet 2008

Evaluation : Biomarqueurs Expectoration induite Green Lancet 2002

Evaluation : Biomarqueurs Expectoration induite Green Lancet 2002

Evaluation : Biomarqueurs Expectoration induite Jayaram ERJ 2006

Evaluation : Biomarqueurs NO expiré et expectoration induite Shaw AJRCCM 2007

Evaluation : Biomarqueurs Conclusion Expectoration induite Phénotypes différents d’asthme réfractaire Eosinophilique ou neutrophilique NO expiré FENO50 par chemoluminescence est simple et reproductible Kharitonov ERJ 2003 Sans CSI bonne corrélation NO-éosinophilie Jatakanon Thorax 1998 Moins bonne sous CSI Van rensel thorax 1999 Tabagisme réduit le taux de NO alors que l’atopie l’augmente Berry CEA 2005 Moins performant dans le monitoring des asthmes réfractaires Deykin JACI 2001 Et dans la prévention des exacerbations Leuppi AJRCCM 2001

Conclusion La clinique et la spirométrie La distension la pierre angulaire du suivi du patient asthmatique La distension surement chez les plus sévères Expectoration induite asthme réfractaire prévention des exacerbation (éosinophilique versus neutrophilique) NO expiré monitoring de l’asthme léger à modéré

Evaluation : EFR Distension CPT CRF VR normal A B C VR CRF CPT

Résistances pléthysmo et réversibilité TVO : Réversibilité Résistances pléthysmo et réversibilité Raw et sGaw plus sensibles que le VEMS (critères ATS) Bussamra MH, Chest 2005

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Evaluation : Biomarqueurs Expectoration induite Green Lancet 2002