PREVENTION DU RISQUE Dermatologie esthétique et correctrice Patient = consommateur Intervention facultative / santé non compromise Prestation avant tout sécure Contrat médical « bouleversé » Balance bénéfices / risques « déplacée » Dr LE PILLOUER PROST Anne HP Clairval, Marseille doclepillouer@free.fr Avec l’aide de la SAS BRANCHET

Conséquences pratiques 3 niveaux réflexion Risque éthique / moral Juridique Conséquences pratiques

Beauté ???? Philosophe seule beauté = celle de l’âme…

« ESTHETIQUE » et philosophes Le Beau et le Bon Le Corps et l’Âme Platon : thème de l’Hippias Majeur (beau?) + Mythe d’Alcibiade St Thomas XIIIème siècle : « beau et bon sont identiques et ne diffèrent que par la façon dont on les considère… » Philosophe contemporain Levinas : « Ethique et infini »  Visage : porteur de notre humanité , clef « hétéronomie morale fondamentale »

Légitimité « ETHIQUE » ? Risques (être pire voire malade..) Coût dépenses / reste du monde, maladies graves… Temps passé médecins / maladies graves (cancers, escarres…) Matériaux utilisés : produits d’avortement, cellules souches embryonnaires…

« ESTHETHIQUE » Quel mal à ça ? « mauvaises raisons » : troubles psychologiques (psychanalyse) victimes société/médias : idéal inatteignable Culte du « soi-même » - déni de l’autre Tendances égoïstes +++, rupture liens sociaux Pour « soi » : absence de l’autre Pour « l’autre » : séduire/dominer …

« ESTHETHIQUE » Réparation et correction Rôle social Anomalies congénitales Réhabilitation des faces paralysées Maladies… Rôle social Ne pas heurter les autres Aide psychologique Estime de soi (postchimio, séparation…) Greffe de visage

« ESTHETHIQUE » ? Ne pas prendre de risques / disgrâces minimes Ne pas abuser… « Eduquer » acceptation vieillissement, mort …inéluctables : lire et réfléchir Comment mourir avec un visage de 20 ans ? (« le Meilleur des Mondes » A. Huxley)

JURIDIQUE La responsabilité du dermatologue en esthétique reste fondée sur la faute prouvée Aucun texte spécifique/esthétique dans le Code de la Santé Publique (l’art. L114.2 2 du C.S.P s’applique) Faute / préjudice / lien de causalité Complication PAS synonyme de FAUTE Aléa thérapeutique (accident médical sans faute) Spécifités « faute » en dermatologie esthétique ? (règle de droit)

FAUTE ? Faute d’indication : balance bénéfices / risques +++ Tribunaux sévères / prise de risque disproportionnée par rapport aux bénéfices attendus EBM esthétique 2009 faible niveau de preuves Faute de technique médicale (non conforme aux règles de l’Art) Maladresse (ex. atteinte d’un nerf) Imprudence (ex. brûlures) Retard dans la prise en charge d’une complication Inattention (ex. compresse) Négligence (ex. défaut d’entretien d’un appareil) Mais aussi et surtout … Défaut d’information

Jurisprudence sur le matériel défectueux Médecin Défaut d’utilisation / consignes, paramètres, indications… Défaut d’entretien / maintenance annuelle… Fournisseur Appareils, produits de comblement, produits chimiques Structure de soins Responsable fiabilité et entretien des appareils Partage responsabilités et indemnités Exemples: CA Aix 2000 : brûlures chimiques des mains traitées pour des taches par un acide surdosé par le fabricant condamnation: dermatologue 1/3 et fabricant 2/3 CA Paris 2006 : Brûlures bloc opératoire par scialytique défectueux condamnation: praticien 20%, fabricant 20% et clinique 60%

Jurisprudence sur les complications Médecin Exemples: CA Aix 2008 : brûlures postlaser Expertise et premier jugement : sans faute médicale Appel: condamnation du dermatologue car « des brûlures ne peuvent pas être considérées comme une suite normale d’un traitement laser correctement maîtrisé » 12

Jurisprudence sur le défaut d’information Pigmentation anormale après une séance de micro-dermabrasion Le dermatologue savait que sa patiente partait en Israël 3 jours plus tard…Aurait dû refuser l’intervention Condamnation pour défaut d’information (C.A PARIS 5 JUIN 2003) Injections de produits de comblement : multiples condamnations pour défaut d’information 13

Jurisprudence sur le défaut d’information Cour administrative de Bordeaux 1998 : Condamnation d’un service hospitalier pour ne pas avoir informé qu’un traitement laser destiné à faire disparaître un angiome pouvait provoquer l’apparition de chéloïdes (mineure de 13 ans) 14

OBLIGATION D’INFORMATION « renforcée » si l’objectif de l’intervention n’est pas thérapeutique (passée au crible par les tribunaux) = exhaustive +++ Historique Après arrêt HEDREUL (1997) + confirmation conseil d’état (2000) : Inversion de la preuve Le médecin doit maintenant faire la preuve d’une information donnée au patient Information « loyale, claire et appropriée » : consentement « éclairé » du patient aux soins (pouvant être retiré à tout moment)

PREUVE DE L’INFORMATION Difficultés / entretien individuel oral ? (Faisceaux/Moyens de présomption pour prouver information) Nombre de consultations antérieures à l’acte Durée et délai entre consultations et actes Durée du délai de réflexion Contenu des lettres au médecin traitant et leur nombre Intervention esthétique précédente identique Niveau de confiance élevé Volonté forte du patient de réitérer son intervention

PREUVE DE L’INFORMATION Difficultés / entretien individuel oral ? (Faisceaux/Moyens de présomption pour prouver information) Mentions et notes dans le dossier médical Fiches d’informations (sociétés savantes): paraphées et datées, contenant tous les risques et alternatives thérapeutiques Schémas d’explication technique : « personnalisés » Questionnaire de satisfaction / accueil…informations alternatives thérapeutiques, suites, risques, bénéfices… Pratiques habituelles du médecin…

OBLIGATION D’INFORMATION Consentement éclairé écrit Loi Kouchner mars 2002 et Evolution de la jurisprudence…(préconisation assureurs) Nominatif, daté et signé par le médecin Médecin : gardien et gérant Patient : obligation d’information réciproque Peut retirer son CE à tout moment Informations Investigations et traitements Conséquences et risques fréquents graves Alternatives thérapeutiques

OBLIGATION D’INFORMATION Evolution de la jurisprudence « Risque exceptionnel prévisible » ? Complication reconnue dans 0.5% des cas (TGI Pau mars 2008) Donnera lieu à la reconnaissance préjudice et indemnisation « Risque exceptionnel imprévisible » ou inconnu ? Pas de reconnaissance de préjudice (TGI Marseille sept 2006)

JURISPRUDENCE (exemples) Perte de chance due au défaut d’information Si préjudice : indemnisation partielle au titre PDC En esthétique: Pourcentage en « fourchette haute » (95 %) Pas de préjudice : pas d’indemnisation de préjudice moral mais à moduler / état patient, évolution prévisible sans traitement, personnalité et impact probable de l’information/obtention ou non du consentement (CC 6 déc 2007) CE trop « généralistes » : condamnation TGI sept 2008 Toulon Surtout en esthétique +++ Cas particulier, antécédents, traitements, cicatrisation Absence de conseils post-opératoires : condamnation

OBLIGATION DE RESULTATS ??? Jurisprudence nouvelle sur les lampes flash (C.A Bordeaux 17 avril 2008) Séances d’épilation aisselles, jambes entières, maillot pour un total de 3 597,40 € Après une séance : importantes brûlures Expertise considérant que les résultats sont aléatoires Les juges ont estimé que le centre était responsable / défaut de preuve de formation utilisation récente de l’appareil Pas d’information sur les séquelles secondaires Brûlures attribuées à une méconnaissance de la peau ou des précautions liées au traitement Persistance de la pilosité Indemnisation 7 250 euros d’indemnisation préjudice corporel + 3 597,40 € en remboursement des séances

EVOLUTION JURISPRUDENCE /2008 OBLIGATION D’INFORMATION Jurisprudence nouvelle sur les lampes flash (C.A Bordeaux 17 avril 2008) Les juges ont déduit une faute dans la persistance de la pilosité pouvant engager la responsabilité du professionnel Obligation de résultats au lieu de l’obligation de moyens NOUVEAU ET Inquiétant +++

Consentement éclairé (synthèse) Identification patient (ou représentant) et médecin Information claire, loyale, appropriée et compréhensible Pathologie/Disgrâce du patient en détail et son évolution probable (état de base) Alternatives thérapeutiques avec leurs bénéfices et risques (détails, chiffres éventuels) Enjeux du traitement avec ses bénéfices et risques et complications (même rarissimes) Noter la fiche d’information remise séparément (fiche de société savante actualisée) Noter les feuilles de soins pré et postopératoires remises Nouveau consentement en fonction de l’évolution ECRIT, DETAILLE, PERSONNALISE, EVALUE SIGNE avec la mention : Lu, approuvé et compris 2 exemplaires + 1 si établissement de santé

CONSEQUENCES PRATIQUES TRADUCTION = ACTUALISATION parfaite des connaissances : état de l’art des techniques utilisées Bénéfices/Risques (même rarissimes littérature) nos techniques Alternatives thérapeutiques et leurs rapports bénéfices/risques Conseils pré et post-opératoires Personnalisation : antécédents complets, traitements…

Etude d’un cas de Jurisprudence Patiente 47 ans - restauratrice Injection de produits destinée à effacer les rides profondes du visage – Complications (nodules) T.G.I DIJON 3 avril 2006 CONDAMNATION PAR MOITIE DU FOURNISSEUR ET DU MEDECIN En appel C.A DIJON 17 avril 2007 : Demande d’indemnisation contre le praticien, pour défaut d’information des risques Le médecin en cause d’appel a été condamné à verser à la patiente 2 500 € pour perte de chance (soit 13 % des préjudices personnels obtenus) qui se sont ainsi rajoutés aux D.I obtenus auprès du fournisseur (19 300 €)

FICHES D’INFORMATION SFD Groupe dermatologie esthétique et correctrice Récentes (déc 2009) Injection d’acide hyaluronique Injection de Radiesse Injection de Sculptra Injection de toxine botulique visage SITE : www.grdec.com

FICHES D’INFORMATION SFD Groupe Laser et technologies apparentées Anciennes … Remises à jour (T. Fusade 2007): relissage, détatouage… A remettre à jour Laser épilatoires…. En cours de validation SFD Relissage laser en mode fractionné Lasers et acné Photothérapie dynamique Adipocytolyse laser Radio-fréquence Ultrasons SITE www.groupelasersfd.com Membre du GL Membre SFD Côtisation

Injections d’acide hyaluronique AVANT Antécédents: Maladies auto-immunes, « auto-inflammatoires » ou allergies sévères thyroidite, polyarthrite rhumatoïde (critères d’activité : VS et taux d’Ac, avis interniste) Interféron : pour hépatite ou MM Angines à répétition, RAA…allergies aux protéines aviaires Pathologies interférant avec la cicatrisation : collagénoses, sarcoïdose, diabète… Médicaments et tabagisme : corticoïdes, anticoagulants et anti-agrégants Esthétiques : injections de produits non résorbables +++ (réactivation biofilms) et résorbables (ne pas changer de produits entre AH +++)

Injections d’acide hyaluronique AVANT Nombre de séances Bénéfices attendus et durabilité, devis…photographies Comblement Techniques alternatives Chirurgie +++ Peau démaquillée et propre, charlotte Désinfection : +++ chirurgicale / gros volumes, produits inertes ou volumateurs, aiguilles mousses longues

Injections d’acide hyaluronique Après Risques Hématomes, douleurs Œdème et éviction sociale Nécroses Surcorrection, visibilité du produit Nodules et infections Allergies Consignes post-opératoires Arnica…, massages, maquillage, signes d’alerte Carnet (traçabilité) et date visite de contrôle (photos)

Injections de toxine botulique Avant Antécédents Myopathies, pathologies neuro-musculaires, thymome, trouble de la coagulation Allergies à l’œuf ou à l’albumine Grossesse Médicaments Aminosides, curare Antiagrégants et anticoagulants Esthétiques Blépharoplastie Dermographisme sourcils Bénéfices et durabilité : 4-6 mois Informations Modifications et disparitions de certaines expressions (profession+++) Insuffisance de résultats : réinjection ou autre technique combinée (comblement), attentes irréalistes

Injections de toxine botulique Après Possibilité de : Rougeurs, hématomes, gonflement autour des yeux, sensation de tension ou fixité du front : transitoires Rarement: maux de tête, descente de la ligne des sourcils ou de la paupière, surélévation sourcil, troubles de la mimique Exceptionnellement : Maux de tête, sécheresse (oculaire ou buccale), allergies, nausées, vertiges, fatigue, syndrome grippal Pas de massages locaux pendant 24h Pas de sport intensif, pas de position allongée pendant 2 h Début de l’efficacité au bout de 3-5 jours, possibilité d’asymétries temporaires, stabilisation à 3 semaines environ Visite de contrôle à 3 semaines

RELISSAGE FRACTIONNE ABLATIF Avant Antécédents Pathologies avec trouble de la cicatrisation (antécédents de chéloïdes, maladie du tissu conjonctif, diabète…) ou phénomène de Koebner (psoriasis, vitiligo…) Certains médicaments (rétinoïdes, aspirine, anti-inflammatoires, anticoagulants ou antiagrégants peuvent interférer…). Vous devrez absolument signaler au médecin toute prise de médicaments +++ ou désir de grossesse Cancers et précancers cutanés (héliodermie sévère), acné évolutive… Tabagisme Etat de base : Type de disgrâce à corriger et score Bénéfices attendus et techniques alternatives Degré d’amélioration prévisible en fonction des paramètres utilisés et des facteurs personnels (tabac, âge…) : 20-60% Relissage traditionnel, peelings, injections de comblement, toxine botulique

RELISSAGE FRACTIONNE ABLATIF Avant Rapport bénéfice/risque : Effets secondaires Douleurs : gestion par air froid pulsé, anesthésies Sensation de fort coup de soleil (quelques heures en général, au maximum 2-3 j) ou de brûlures Rougeurs et gonflements quelques heures à 2-3 jours selon les paramètres utilisés (notamment œdème des paupières) Microcroûtelles durant 3 à 5 jours, donnant un aspect « bronzé », Rougeurs durant 6 à 10 jours, maquillables Cicatrices, troubles pigmentaires (taches blanches ou brunes), infections si les paramètres choisis sont élevés et les points rapprochés. Le traitement de zones extra-faciales (cou, dos des mains, décolleté…) expose également à plus de complications cicatricielles Exceptionnellement chez des patients atteints de vieillissement solaire sévère, des carcinomes ont été décrits dans les semaines suivant le traitement. Les kératoses solaires et carcinomes doivent être traités avant le relissage

RELISSAGE FRACTIONNE ABLATIF Avant Conséquences pratiques : soins pré et post-opératoires Prévention anti-herpétique si antécédent d’herpès (Zelitrex cp) ou paramètres élevés Désinfection des gîtes narinaires notamment si antécédent de furoncles… Education hygiène des mains / soins Application au moins 2 fois/jour d’une crème neutre pendant 3 à 5 jours Protection du soleil totale tant qu’il y a des rougeurs : 4 semaines Application éventuelle d’une crème anti-inflammatoire puis dépigmentante en fonction du phototype (peaux mates)

RELISSAGE FRACTIONNE ABLATIF Pour conclure la fiche d’information: Exemple « personnel » : «  La consultation d’information donne des explications claires sur les résultats escomptés, les techniques alternatives (autres lasers ou peelings), les effets secondaires et les complications possibles. Des photographies avant/après et des premiers jours « post-acte » vous ont été montrées. Un consentement aux soins détaillant ces risques est remis et signé par le patient (« lu, approuvé et compris »). Les prix sont essentiellement fonction de la surface à traiter (150-450 euros/séance) Le coût global est évalué avec le patient et fait l’objet d’un devis signé Une fiche d’information sur la technique vous est remise Une fiche de conseils et de soins « pré et post-opératoires » vous est remise avec les coordonnées du médecin Un courrier est adressé à votre médecin traitant et vous pouvez en parler avec lui Pour plus d’information vous pouvez toujours le revoir avant l’acte prévu pour une consultation supplémentaire. »