Le traitement des dépendances Congrès 2004 OPQ Yves Gros-Louis Le traitement des dépendances Congrès 2004 OPQ

Yves Gros-Louis psychologue Centre Psycho-Solutions 415, Chef Maurice-Sébastien Wendake (Québec) G0A 4V Fax

Le traitement des dépendances «Gardez vos mains ouvertes et tout le sable du désert peut y passer. Fermez-les et vous ne pourrez en sentir qu’une infirme partie.» Taisen Deshimaru

Le traitement des dépendances Buts :  Présenter un modèle global d’intervention  Familiariser les psychologues avec cette problématique  Rendre accessible l’intervention auprès de cette population au moyen d’une approche centrée sur les forces  Permettre aux psychologues d’oser travailler avec cette population

Les dépendances Prévalence :  Alcool : 7,1% hommes (11,4%) (2002) femmes (2,8%)  Drogues : 0,9 % hommes (1,3%) (2002) femmes (0,6%)  Tabac : 29,6 % hommes (30,9%) (2000) femmes (28,4 %)  Psychotropes : hommes (7,7 %) (depuis 20 ans) femmes (6.5%)  Jeu : 0,8% pathologique (2002) 0,9% à risque

Les dépendances Prévalence :  Cyberdépendance : 6 % (Etats-Unis)  Bouffe : 1.0 % ado femmes (7.0%) ado hommes (1.0%)  Sexe : 2 à 6 % (5H/1F)  Achats : 4 % (1999)  Affective : ?  Travail : ?

Les dépendances  En inversant ces chiffres, on constate que la grande majorité des gens ont un rapport sain avec une activité ou un produit  Ceci dit, une habitude devient mauvaise sans distinction de classes sociales, même chez des personnes saines  La frontière entre une habitude et une mauvaise habitude est mince  Elle se franchit quand la personne perd les habiletés et la confiance de négocier avec la réalité

Les dépendances (assuétude) Définition : Rapport compulsif face à une activité caractérisé par un inconfort : Divertissement vspréoccupation Choixvsasservissement Périphérievscentre Plaisirvsdéplaisir

La toxicomanie Tolérance : propriété du corps de s’adapter à des substances, ce qui fait que la personne en ressent moins les effets Dépendance : besoin impérieux d’absorber une substance afin de chasser un état de malaise physique ou psychologique dû au sevrage Désintoxification : traitement destiné à faire cesser la dépendance face à une substance

La toxicomanie Critères de désintoxification :  Alcool, benzo et narcotiques  Usage quotidien prolongé  Doses élevées  Symptômes de sevrage antérieur N.B. Seulement 5 % devrait nécessiter une désintoxification en milieu hospitalier

La toxicomanie Modèles :  Maladie : selon A.A. et modèle médical  Mauvaise solution : modèle psycho-social, cycle d’assuétude fait que la personne perd ses moyens et sa confiance  Trouble de comportements : communauté thérapeutique  Perte de sens : modèle social

Les dépendances Ma vision :  La meilleure solution que la personne a prise pour affronter une situation et elle s’est fait piégée  Il y a autant de causes que d’individus, le traitement devrait être individualisé comme pour tout problème

Traitement de la toxicomanie Ma pratique dans un modèle traditionnel:  Taux de rétention d’environ 33%  Taux d’efficacité d’environ 50%  Taux de maintien difficile à estimer mais fort taux de retour dans le traitement

Traitement de la toxicomanie Ma pratique actuelle :  Taux de rétention d’environ 90%  Taux d’efficacité d’environ 85%  Taux de maintien difficile à estimer mais aucun retour dans le traitement pour la toxicomanie

Attitude du thérapeute «J’admire ceux qui cherche la vérité. J’évite ceux qui l’ont trouvée.» proverbe français

Efficacité de la psychothérapie La recherche révèle :  Match nul entre les approches  4 facteurs expliquent le changement «Le stupide rejette ce qu’il voit, pas ce qu’il pense; le brillant rejette ce qu’il pense, pas ce qu’il voit.» Huang Po

Quatre facteurs associés au succès Facteur Relation 30 % Facteur Client 40 % Facteur Espoir 15 % Facteur Approche 15 %

Ce que je faisais?  Centré sur le problème et la cause : diminue l’espoir du client et thérapeute  Juge et élabore une théorie: nuit à alliance, manque d’écoute réelle  Position d’expert : néglige ses buts, sa motivation, ses forces, ses solutions, sa position sur le changement  Même approche pour tous

Ce que je fais?  Centré sur le changement désiré et sur ses capacités de succès (exceptions)  Attitude de «ne pas savoir» face au client: comprendre son monde  Position de collaboration: client choisit les objectifs, le traitement et ses solutions; thérapeute s’assure du processus  Approche sur mesure pour chacun

Modèle d’intervention brève en quatre étapes 1.Créer un contexte pour l’acceptation et le changement 2.Fixer des objectifs de qualité 3.Amplifier le changement 4.Maintenir les progrès

Modèle d’intervention brève en quatre étapes Étape 1 : Ouvrir les possibles:  Créer une alliance d’acceptation et de collaboration  Stimuler la motivation au changement  Susciter l’espoir  Défaire les impossibilités au changement

Ouvrir des possibles «Dans l’esprit du débutant, il y a plusieurs possibilités, mais dans celui de l’expert, il y en a peu.» Shunryu Suzuki

L’écoute profonde  Valider, apprécier et reconnaître les personnes, leurs sentiments, leurs points de vue, leurs expériences, même s’ils sont « négatifs »  Être disposé à tolérer la douleur, la souffrance et les problèmes sans tenter de les réparer ou de les rendre plus « positifs »  Renoncer au besoin des dénouements heureux ou des histoires rédemptrices

Ouvrir des possibles Créer une forte alliance  Mettre l’accent sur ses succès, ses forces donne espoir au client et au thérapeute  Utiliser son langage augmente la satisfaction  Vérifier la satisfaction du client

EXPLICATIFCOLLABORATEUR Accent sur les conséquences – (Bâton) Accent sur les conséquences + (Carotte) Clients sont ambivalents face au changement Clients sont toujours motivés Résistance vient du clientRésistance vient du thérapeute Accent sur le problème, sur ce qui marche pas Accent sur changement, sur ce qui fonctionne Rechute = indices d’un dysfonctionnement Rechute = apprentissage incomplet La motivation, selon un paradigme explicatif et collaborateur

Ouvrir des possibles Types de relation envers les problèmes:  Visiteur : pas de problème (pré- contemplation)  Plaignant : problème oui mais …c’est l’autre (contemplation)  Acheteur : prêt à agir (détermination) N.B. Pour chaque problème, la personne peut avoir une de ces relations

Ouvrir des possibles Cibler et amplifier la motivation :  Partir de la motivation présente : trouver où il est en détermination plutôt que de l’amener vers la détermination  Voir la résistance comme indice de chercher davantage  Amplifier avec le futur

Ouvrir des possibles Susciter l’espoir :  Croire profondément dans le client et dans le changement  Se centrer sur ses succès et ses forces  Blâmer positivement de tout progrès ou changement

Ouvrir des possibles Déconstruire les impossibilités :  Séparer le problème de la personne  Trouver des contre-exemples dans son histoire ou ses succès qui ne colle pas à sa croyance négative  Interpréter les événements négatifs d’une manière bienveillante

Modèle d’intervention brève en quatre étapes Étape 2 : Déterminer une direction:  Laisser le client choisir  Fixer des objectifs pertinents  Avoir des objectifs de qualité  Suivre le client

Déterminer une direction «L’essence du génie est de prendre les choses que les autres considèrent ridicule et les voir comme des possibilités. Ces gens sont des visionnaires.» Charles Martin (1985)

Déterminer une direction Laisser le client choisir augmente l’efficacité:  Croire que le client sait ce qui est le mieux pour lui : face à la consommation (abstinence, boire modéré, réduction des méfaits) et face au traitement  Respecter la priorité et l’ordre des objectifs : besoin ou non de changer la consommation avant de travailler d’autres aspects de sa vie

Déterminer une direction Traitement intensif:  Laisser le client choisir  Critères :  Plusieurs expériences infructueuses antérieures  Conditions sociales : entourage non supportant, fort isolement  Risques : santé fragile, comportements dangereux pour lui ou les autres

Déterminer une direction Fixer des objectifs pertinents augmente la rétention:  Ce pourquoi il est déterminé à passer à l’action : sortir de prison  Prioriser le langage du client dans la formulation : se débarrasser de la DPJ

Déterminer une direction Avoir des objectifs de qualité double la probabilité de succès:  Formuler des objectifs «vidéo», petits, réalistes, spécifiques  Adopter un langage d’action : clair quant à la personne, l’endroit, la chose, le temps, l’action ou le résultat

Déterminer une direction Transformer les problèmes en buts :  Reformuler à partir de ce qui n’est pas voulu et exprimer ses désirs : ce que vous voulez qui s’améliore dans votre vie?  Mentionner la présence plutôt que l’absence de quelque chose : à la place de la toxicomanie, ce que vous ferez (ou faisiez)? Quoi d’autre?  Rediriger depuis le passé vers l’avenir : ce qui sera différent à la fin de la thérapie?

Le langage de l’inaction Le langage du chauffeur de taxi Un vocabulaire d’opinions, d’évaluations, d’estimations et de jugements Le langage du politicien Un vocabulaire vague, général et non spécifique quant à la personne, l’endroit, le temps, la chose ou l’action Langage « d’un de ces jours » Vocabulaire vague quant au temps et à la fréquence Bill O’Hanlon

Déterminer une direction Suivre le client:  S’il est difficile de cibler un objectif de qualité, ralentir et choisir des micro-objectifs : ce qui vous dira que la rencontre a été utile?  S’adapter à de nouvelles directions pendant le suivi

Modèle d’intervention brève en quatre étapes Étape 3 : Amplifier le changement :  L’être  Le voir  Le faire  Le contexte

Cesser les patterns non productifs «Lorsque vous constatez que votre cheval est mort, la meilleure stratégie est d’en descendre!» Dicton tribal des Indiens du Dakota

Changer vos patterns Dans votre intervention, quand avez-vous glissé dans des ornières et des patterns peu utiles ?  Dans votre travail, qu’est-ce qui se répète à maintes reprises et que vous n’aimez pas ?  Quelle petite chose pourriez-vous faire pour changer ou ébranler ce pattern ?  Même si c’est votre organisation qui s’engage dans ce pattern problématique, ou qui le maintient, avez-vous un moment de choix ou de pouvoir, où vous pourriez faire un changement ?  Que faites-vous habituellement, en réponse au comportement de votre organisation ? Essayez quelque chose de nouveau.

Quatre sites pour l’intervention  L’être  Le voir  Le faire  Le contexte

L’êtreL’être  Les sentiments  Le sens de soi  Les sensations corporelles  Les expériences sensorielles  Les fantaisies et les pensées automatiques

L’êtreL’être  Valider  Apprécier  Accepter  Reconnaître  Ne pas tenter de changer directement

Le voir «Un mot voyage très loin, il sème la destruction à travers le temps comme des météorites voyageant dans l’espace» Joseph Conrad ( )

Le voir  Les points de vue  Le centre d’attention  Les interprétations et les explications  Les évaluations  Les hypothèses  Les croyances  Les histoires d’identité

Le voir «Il est plus facile de trouver des déficiences chez les individus, les états et la Providence que de voir leur réelle importance et valeur.» Hegel

Le voir  Identifier et contester : –Histoires d’impossibilité –Histoires de blâme Mauvaises intentions Mauvais traits –Histoires d’invalidation –Histoires de non-responsabilité ou de déterminisme  Offrir de nouveaux centres d’attention

PRÉMISSES: Les croyances et les hypothèses qui dirigent votre intervention, mais qui n’ont pas été prises en considération ou remises en question  Que surveillez-vous, à quoi portez-vous attention dans votre intervention ?  Que croyez-vous devoir faire, devoir être ou devoir avoir comme intervenant?  Que croyez-vous être incapable de faire, d’être ou d’avoir comme intervenant ?  Quelle est, selon vous, la nature des gens, du monde, de la vie, du changement ?  Que croyez-vous que les gens devraient toujours faire ou ne jamais faire dans une thérapie ?

Prémisses: des exemples  Je dois donner des conseils sinon je ne serai pas compétent.  Il est nécessaire de trouver la cause du problème pour le résoudre.  Je dois sauver cette personne.  Les toxicomanes doivent atteindre le bas fond pour changer.  Les clients devraient toujours suivre nos conseils.

Le faire  Les patterns d’action  Les patterns interactionnels  Les patterns de langage  Les patterns non verbaux

 Évoquer et encourager les solutions du client  Briser les patterns du problème en insérant de petits changements  Trouver des patterns fonctionnels à partir des contextes de compétence Trois façons de changer le faire

Trouver les solutions du client  Identifier les exceptions actuelles et passées : quand vivez-vous en partie les changements désirés  Détailler ce qui se passe lorsque le problème est fini, comment il cesse  Explorer pourquoi et comment il se fait que le problème n’est pas pire  S’enquérir des modulations dans le problème

Trouver les solutions du client Amplifier l’exception :  Quelle différence cela fait-il dans votre vie de réussir cela?  Comment vous y prenez-vous pour réussir cela?  Quelle est la première étape à faire pour répéter ce succès?

Trouver les solutions du client «Les gens sont généralement mieux persuadés par des arguments qu’ils ont découverts eux-mêmes que par ceux qui viennent de l’esprit des autres.» Pascal

Trouver les solutions du client  Amener les clients à vous apprendre à faire ce qu’ils font quand les choses fonctionnent  Ou à faire ce qu’il faut pour faire le problème ou pour aggraver la situation  Faire appel aux ressources de l’entourage : 50 % le font

Briser les patterns du problème Recueillir des descriptions vidéo des patterns de la dépendance  Changer l’emplacement, le temps, la séquence des comportements, etc.  Si ça fonctionne, ne le réparez pas; si ça ne fonctionne pas, faites quelque chose de différent  Réintroduire des patterns fonctionnels issus de succès antérieur

Transférer les compétences  Explorer les habiletés, les succès dans tout domaine de vie de la personne  Identifier la résilience de la personne  S’enquérir de la façon dont la compétence ou la résilience s’est développée  Demander au client comment cette force peut être utilisée dans sa difficulté actuelle

Stratégies d’entrevue  Résumer, valider et atténuer  Raconter des histoires, parler de soi  Identifier les patterns se rattachant aux problèmes  Identifier les patterns se rattachant aux solutions  Suggérer des possibilités  Recueillir des actions ou des descriptions spécifiques  Identifier et initier des recherches pour des catégories de solutions

Questions d’échelle  Détailler les étapes du changement de façon sûre et progressive : de 1 à 10, où te situes-tu face à ton objectif?  Ce qui sera différent à 1 de plus?  Quand et comment avez-vous réussi à être à 1 de plus?  Le premier pas pour aller vers là?  Ne pas aller trop vite : niveau de confiance à 8 / 10 de réussir ce pas

Cas désespérés  Travailler sur le niveau d’espoir : quel est votre niveau d’espoir de 1 à 10 de résoudre votre difficulté?  Prendre de petites bouchées : quand vous serez à.1 (ou.05) de plus, ce qui sera différent?  Se vérifier : niveau de confiance de succès de 8 pour la prochaine étape

Donner du pouvoir au client  Le blâmer positivement de tout progrès et attribuer les échecs au thérapeute  Le laisser décider de la fréquence des rencontres, des tâches, de l’approche  Lui demander son avis sur sa perception de l’alliance, de l’ensemble du processus d’intervention

Le contexte  Les rapports avec les autres  Le contact avec le monde  Les patterns familiaux et historiques  Les dispositions et les antécédents culturels  L’éducation et les patterns sexuels  Les patterns et les dispositions biochimiques, neurologiques et physiologiques  Le lieu et l’espace  Le temps  Le sens et le rapport au spirituel

Le contexte  Connaître et favoriser le contexte gagnant  Ajouter des ingrédients pour le rendre plus facilitant  Éviter le contexte perdant  Transformer un contexte perdant en ajoutant des ingrédients gagnants

Amplifier le changement «Ne devenez pas esclave de votre modèle.» Vincent van Gogh

Modèle d’intervention brève en quatre étapes Étape 4 : Maintenir les progrès  Apprendre de la rechute  Renforcer les acquis  Gérer les crises

Apprendre de la rechute  Prédire la rechute dès le départ  Recadrer : occasion d’apprendre  Demander au client de vous enseigner comment rechuter, comment s’assurer de ne pas se relever d’une rechute

Apprendre de la rechute

Au lieu de demander ce qui a causé la rechute (1)  S’intéresser à comment il a cessé la rechute et remonter (2)  Décrire ses succès avant la rechute (3)  Différences entre cette rechute et la précédente (4)  Ses apprentissages et ses résolutions suite à cette rechute (5)

Renforcer les acquis  Donner tout le mérite des progrès au client favorise le maintien  Prévoir les obstacles au succès  Développer des rituels de continuité et de transition

Les rituels Deux types de rituels (Bill O’Hanlon) Les rituels de rapprochement et de continuité Les rituels de détachement et de transition

Les rituels Utiliser des rituels de rapprochement et de stabilité  Découvrir et faire revivre une activité qui marque la continuité, qui rapproche les gens entre eux, à leurs familles, à la collectivité ou aux autres  Faire répéter cette activité individuelle ou familiale régulièrement pour prévenir les problèmes

Les rituels Employer des rituels de détachement, de résolution ou de transition  Identifier les situations inachevées (abandon de la consommation ou du style de vie)  Découvrir ou créer un symbole qui représente la situation inachevée  Demander aux clients d’entreprendre, avec l’objet symbolique, une action qui représente le détachement ou l’abandon de cette situation

Groupes d’entraide  Offre un groupe d’appartenance, un réseau, des relations  Propose des rituels de rapprochement et de transition  Encadre le maintien  Ouvre vers la spiritualité et un mode de vie alternatif à la dépendance N.B. Laisser la personne choisir ce qui lui convient

La rigoureuse honnêteté «Si vous avez des doutes ou des ennuis, essayez de dire la vérité, toute la vérité et rien que la vérité.»

Cinq pistes pour passer au travers d’une crise 1. Lorsque vous constatez que votre cheval est mort, la meilleure stratégie est d’en descendre. Arrêtez de refaire ce que vous refaites toujours, vos anciennes stratégies ne fonctionnent plus. 2. Ne faites pas juste quelque chose. Tenez-vous debout. N’essayez pas d’éviter, de réparer ou de résoudre la crise: arrêtez, regardez, écoutez, tenez bon. De l’autre côté, il y a peut-être quelque chose de très grande valeur; restez immobile assez longtemps pour recevoir le message venant de la crise. 3. Les appels de réveil Réexaminez vos priorités: portez votre attention sur les déséquilibres, ou sur les domaines négligés de votre vie, vos relations, vos buts et vos ambitions.

Cinq pistes pour passer au travers d’une crise 4. Soyez à l’écoute de votre coeur et de votre âme Reprenez le contact avec l’important et l’essentiel, ce qui vous stimule (vous emmerde ou vous délecte). Si vous ne suivez pas ce principe, vous vous privez vous- même. La vie est trop courte. 5. Changez votre vie (et maintenez le changement) Découvrez de nouvelles capacités ou de nouvelles directions (ou faites renaître les anciennes), développez-vous dans de nouvelles directions, changez de directions, redécouvrez vos rêves oubliés, effectuez des changements fondamentaux (et non superficiels) et entretenez-les. (Bill O’Hanlon)

Prévenir la crise «Si vous tolérez trop d’ombre dans votre vie, vous vous dirigez vers une crise.» Bill O’Hanlon

ConclusionConclusion Société actuelle valorise :  Le plaisir vs la relation  Le précaire vs le permanent  L’identité vs l’attachement  Le statut vs l’intimité

ConclusionConclusion Facteurs de protection :  Equilibre entre rêve et réalité effort et détente présence et distance relation et sensation  Plaisir + relaxant qu’excitant  Trouver du plaisir dans la relation

SpiritualitéSpiritualité Rôle :  Donne du sens aux difficultés (voir au-delà de la dépendance) (épanouissement)  Donne du sens à la relation avec soi et la relation aux autres (connexion et compassion)  Donne du sens à la vie (service / contribution / altruisme)

SpiritualitéSpiritualité  Trouvez des moments de connexion  Trouvez des moments de compassion  Trouvez des moments de service / de contribution / d’altruisme  Trouvez des moments de lancée / d’épanouissement  Utilisez ces ressources pour régler le problème

Cinq façons d’échapper aux dépendances Vie présente, expérience sensorielle, spirituelle et relations externes Terrain des possibilités Buts / visions Langage d’action Possibilités / ouvertures Une invitation à l’avenir Terrain des solutions Solutions antérieures Exceptions Compétences, le positif Changements Tirés du passé Terrain des problèmes Modes d’actions, de vues et de contextes Répétés dans le présent Terrain de validation Validation / inclusion reconnaissance Une place pour tous les aspects de soi En relation avec soi et avec les autres (Bill O’Hanlon)

ConclusionConclusion «Nous ne faisons pas de grandes choses, seulement de petites choses avec un grand amour.» Mère Térésa

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