Colloque EIG 22 septembre 2010 Ile de France Bilan de l’expérimentation de la déclaration des événements indésirables graves (EIG) associés aux soins Cellule régionale d’appui à la gestion du risque clinique Samia LEVY – Laurent KOSSOROTOFF Marie-Françoise DUMAY – Anne DESOUCHES

29 Etablissements volontaires 12 CH / HIA 8 EPIC (ex PSPH) 3 CHU 4 Privés 2 EHPAD ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

Répartition des établissements (1) Paris – 75: C.H. Sainte Anne Institut Mutualiste Montsouris G.H. Saint Joseph G.H. Lariboisière H. Robert Debré H. Sainte Perrine C. Saint Jean de Dieu 93 Hauts de Seine – 92: C.A.S.H. Nanterre H.I.A. Percy I.H. Franco-Britannique Centre René Huguenin Santé service C.M.C. Ambroise Paré 92 75 EPIC CHU Privé EHPAD CH / HIA 94 Seine-Saint-Denis – 93: C.H. Robert Ballanger Val de Marne – 94: Hôpitaux de Saint Maurice Fondation Favier ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

Répartition des établissements (2) Seine et Marne – 77: C.H. Meaux C.M. de Forcilles Val d’Oise – 95 Yvelines – 78: C.H. Mantes la Jolie C.H. Versailles C.E.R.R.S.Y. M. de R. Richard Yvelines – 78 Essonne – 91: C.H. Etampes C.H. Sud Francilien C.M. Bligny I.H. Jacques Cartier Seine et Marne – 77 Essonne – 91 CH / HIA EPIC Privé EHPAD Val d’Oise – 95: C.H. de Gonesse C.H. Simone Veil C. Sainte Marie ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

Nombre de déclarations et estimation de l’évitabilité ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

Démarche régionale en Ile de France coordonnée par l’agence 1ère Période de préparation (5 mois) Inclusion des établissements Deux réunions d’information avec l’InVS et le ministère Diffusion des codes d’accès au serveur national de déclaration VOOZANOO Recrutement de la Cellule Régionale d’Appui (CRA) 2ème période opérationnelle (13 mois) régionale  accompagnement des ES CRA « élargie » aux expertises régionales : Hémovigilance, OMEDIT, CIRE, AP-HP, CCLIN, Soins inter-régionale avec les autres CRA : échange de réflexions, de documents, présentations communes en lien avec l’échelon national : InVS (évaluation), DGOS (évitabilité), DGS (bilan d’activité) ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

Accompagnement des établissements Etape 1 Contact et sensibilisation Etape 2 Analyse Aide «à la demande» Rencontre des acteurs dans tous les ES Réunion référents Accompagnement Production et présentation d’outils Partage d’expérience 124 réunions – 1049 professionnels rencontrés ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

Mise à disposition d’outils Guide d’analyse systémique Support pédagogique de communication Bibliographie Lien actif ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

Bilan auprès des établissements Etape 1 Contact et sensibilisation Etape 2 Analyse Aide à la « demande » Etape 3 Bilan, enseignements et perspectives - Rencontre des acteurs dans tous les ES - Réunion des référents - Accompagnement - Production et présentation d’outils - Partage d’expérience Rencontre de tous les ES Evaluation - Enseignements - Perspectives 124 réunions – 1049 professionnels rencontrés ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

Thématiques identifiées Période péri-opératoire Erreur d’identité Transport interne Unités de mesure des lecteurs de glycémie capillaire Hémorragies sous anticoagulants ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

Evaluation régionale de l’expérimentation EIG

Méthodologie Analyse qualitative et quantitative Entretiens de bilan avec les acteurs dans les établissements 27/29 : échanges grille d’entretien Questionnaire régional d’évaluation : d’après le document de la CRA Rhône Alpes 25 retours/29 ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

Résultats (1) Etat des lieux de la gestion des risques au sein des établissements volontaires (n=25) bon / très bon modéré faible / inexistant volonté direction 18 6 1 organisation 11 14 communication interne 8 15 2 implication du terrain 3 20 signalement interne 7 16 ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

Concernant la politique de l’ES Résultats (2) Evolution positive de la gestion des risques au cours de l’expérimentation (23 établissements) Concernant la politique de l’ES Concernant les professionnels de terrain +++ implication information qualité des analyses signalement interne formation culture sécurité formation formalisation recrutement + ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

Synergie de ces démarches Résultats (3) Facteurs favorisant l’évolution : certification (23) expérimentation (22) mise en place des réunions de morbi-mortalité (RMM) 21 gestion des réclamations (14) Synergie de ces démarches ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

Résultats (4) Détection des EIG : le plus pertinent fiche de signalement des EI (21) transferts non programmés en réanimation (16) RMM (16) décès inattendus (15) réadmissions non programmées < 48h après la sortie (14) gestion des réclamations (13) autres : cahier de garde (3) circuits informels (3) ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

Résultats : points forts Fréquence Réponses +++ accompagnement de la cellule régionale d’appui augmentation du signalement interne début d’un réseau ++ approche gagnante équipes de soins-gestion des risques mise en place de l’analyse systémique concordance avec les RMM liaison entre gestion des réclamations et gestion des risques meilleure lisibilité des dysfonctionnements au sein de l’établissement + gestion a posteriori de l’EIG effet apaisant de l’analyse pour les équipes (« secondes victimes ») introduction de la réflexion en EHPAD implication des médecins ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

Résultats : difficultés rencontrées Fréquence Réponses +++ affichage peu clair de la démarche de déclaration (objectifs, confidentialité, rôle des tutelles, devenir des déclarations) plans d’action difficiles à mettre en place et à suivre définition et typologie des EIG serveur national de déclaration (Voozanoo) sous signalement des EIG en interne culture positive de l’erreur insuffisamment implantée ++ démarche chronophage communauté médicale fonctionnement de la structure de la gestion des risques au sein de l’ES difficultés de réunir les professionnels pour l’analyse + manque de moyens humains pour l’analyse sémantique : (grave = lourd, gestion des risques  lutte contre infection nosocomiale) ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

Résultats : enseignements Fréquence Réponses +++ causes profondes communes à différents EIG (communication entre professionnels +++, coordination, protocoles, contraintes financières, manque de donnée scientifique) relai par les cadres de proximité ++ notion d’évitabilité vécue comme culpabilisante par les équipes identification de la problématique péri-opératoire lien entre accréditation des médecins (EPR) et la gestion des risques + identifier les deux aspects d’un EIG : la connaissance médicale l’organisation des soins privilégier la qualité des analyses plutôt que leur quantité lien entre sécurité et liberté (ex. chute en EHPAD) ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

Résultats : propositions des ES Fréquence Réponses +++ développer le réseau régional et le partage d’expérience communiquer sur les EIG : en intra-établissement en extra-établissement : ex. « Journée EIG » former les professionnels à l’analyse systémique définir les EIG et leur taxonomie ++ inciter financièrement à la déclaration « protocoliser » la prise en charge d’un EIG rapprocher les banques de données EPR et EIG  faire figurer les EIG dans les contrats de pôles et les CPOM identifier des personnes relai formées à l’analyse dans les services constituer un réseau propre aux EHPAD + intégrer la gestion des risques à l’activité quotidienne d’un service dédier du temps médical à l’analyse des EIG analyser en associant la méthode de l’arbre des causes + « ALARM »

les établissements de santé les professionnels de santé Evaluation régionale de l’expérimentation Suggestions pour inciter à la déclaration : les établissements de santé anonymisation partage d’expérience incitation financière système non punitif certification caractère obligatoire de la déclaration CPOM les professionnels de santé partage d’expérience +++ implantation de la culture sécurité (apprentissage et amélioration par l’erreur) +++ formation règlementation confidentialité cohérence sanction / culture sécurité incitation financière (accréditation des médecins) valorisation par la direction de l’établissement

Objectif de la démarche de déclaration des EIG Amélioration de la sécurité des soins iatrogénie perte de chance ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

Conditions pour favoriser la déclaration des EIG Développement de la culture positive de l’erreur Engagement institutionnel Connaissance des dysfonctionnements : détection Signalement (interne) et déclaration (externe)  affichage clair des règles de confidentialité  protection des déclarants  traitement des données  devenir des informations Circuits simples Analyse des causes profondes et hiérarchisation dans une approche systémique Mesures d’amélioration : plans d’actions ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

Propositions et réflexions Identifier les causes profondes communes et agir vraiment dessus Développer la formation à l’analyse Saisir l’opportunité des RMM pour l’analyse systémique MAIS Préférer la qualité des analyses à la quantité Ne pas rechercher l’exhaustivité Mettre en place des plans d’action  communiqués  suivis  évalués ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

Conclusion (1) 29 établissements volontaires engagés Développement du réseau, du partage d’expérience et de l’expertise régionale Déploiement de la démarche aux autres établissements d’Ile de France Réactivité sur des thématiques non résolues par les établissements de santé : - échelon régional - et/ou national (ministère, agences, sociétés savantes …) ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

Conclusion (2) Dynamique installée avec le réseau des 29 établissements (confiance, partage d’expérience) Intérêt d’une CRA dédiée à la Qualité – Gestion des risques au sein de la direction de l’offre de soins et médico-sociale Continuité de la démarche au sein de l’ARS d’Ile de France ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

Remerciements à toutes les équipes ! C.H. Sainte Anne – Institut Mutualiste Montsouris G.H. Saint Joseph – G.H.Lariboisière (AP-HP) H. Robert Debré (AP-HP) – H. Sainte Perrine (AP-HP) C. Saint Jean de Dieu – C.A.S.H. Nanterre – H.I.A. Percy I.H. Franco-Britannique – Centre René Huguenin - Santé service C.M.C. Ambroise Paré - C.H. Robert Ballanger Hôpitaux de Saint Maurice – Fondation Favier – C.H. Meaux C.M. de Forcilles – C.H. Mantes la Jolie - C.H. Versailles C.E.R.R.S.Y. – M. de R. Richard – C.H. Etampes C.H. Sud Francilien – C.M. Bligny – I.H. Jacques Cartier C.H. de Gonesse – C.H. Simone Veil - C. Sainte Marie ARS Ile de France / Colloque EIG 2010