Détection des Infections Opportunistes Traitement Antirétroviral Rappel général et cas cliniques Matthieu Revest – CHU Rennes – Université Rennes 1 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH Bujumbura, Burundi 15 novembre 2012

OBJECTIFS Reconnaître et citer les grandes lignes de traitement des principales IO Indications du Cotrimoxazole Indication du traitement ARV Mise en place d’une 1ère ligne de traitement Reconnaître et évaluer l’échec

Cas clinique 1- Célestine P Célestine, âgée de 25 ans, 3 enfants, secrétaire, vient consulter car depuis 2 mois Elle tousse de plus en plus, il s’agit d’une toux sèche Est apparue une dyspnée d’effort puis de repos Elle a un peu maigri (-1 kg, actuellement 65 kg ) Elle présente une fièvre à 38.5°C L’examen clinique ne retrouve pas grand chose

=> Le bilan retrouve La radiographie pulmonaire Syndrome interstitiel bilatéral Autres explorations NFS: lymphopénie 700/mm3 créatininémie, bilan hépatique: normaux Recherche de BK dans les crachats négative Sérologie VIH +

Quels signes de gravité avez-vous recherché? Insuffisance respiratoire aiguë: Fréquence respiratoire Détresse respiratoire Retentissement hémodynamique: Hypotension artérielle Tachycardie Retentissement neurologique: Confusion Troubles de conscience

Quel diagnostic évoquez vous? Pneumocystose inaugurale d’une infection à VIH stade sida NB PCP = stade 4 de l’OMS

Quelle est votre prise en charge thérapeutique ? COTRIMOXAZOLE: SMX 75 mg/kg/j ; TMP 15mg/kg/j Max 6 comprimés de Bactrim® Forte (800/160) /j Traitement antirétroviral ?

Pneumocystose Agent pathogène Champignon: Pneumocystis jiroveci Transmission vraisemblablement par voie aérienne Patient immunodéprimé: VIH < 200 CD4/mm3

Pneumocystose (2) Présentation TRIADE classique d’apparition progressive: fièvre, toux sèche et dyspnée d’intensité croissante dans 50% des cas Auscultation pulmonaire normale au début Radiographie pulmonaire: infiltrat interstitiel diffus bilatéral à prédominance hilaire peut être normale

Pneumocystose (3) Diagnostic: Clinique !! En théorie : Lavage bronchiolo-alveolaire: très peu accessible Examen direct/ immunofluorescence

Pneumocytose (4): Traitement Traitement de première intention : COTRIMOXAZOLE Corticothérapie Dyspnée sévère ( PO2 < 70 mm Hg)

PCP (5): Prophylaxie I aire et II aire COTRIMOXAZOLE 800/160 (bactrim forte): 1/j Indications OMS 2,3,4 et/ou < 350 CD4/mm3

COTRIMOXAZOLE (CMX, bactrim®) EFFICACE SUR Toxoplasma gondii Pneumocystis carinii Isospora belli Réduction des infections bactériennes Paludisme

COTRIMOXAZOLE (bactrim®) CI: réaction d’hypersensibilité sévère BIEN TOLERE, effets indésirables: Rash Fièvre Nausées, vomissements Élévation des transaminases Insuffisance rénale, hyperkaliémie Toxicité hématologique (dose curative) Faible coût

COTRIMOXAZOLE (bactrim®) Grossesse CI au 1er trimestre ( risque malformatif faible) mais pas d’alternative Supplémentation en folate 5mg/j (M-1, M+2) Information de la patiente Surveillance échographique si possible Allaitement: Pas de CI (faible passage), sauf si enfant à risque de déficit en G6PD

COTRIMOXAZOLE (bactrim®) Allergie : rare chez les Africains J8 - J12, x 100 VIH +/VIH- Si allergie minime: Eruption cutanée, prurit, fièvre modérée => poursuite du traitement (les manifestations régressent souvent (2/3) spontanément) Si allergie grave : -Fièvre élevée, éruption diffuse, bulles, atteinte muqueuse => Arrêt du CMX + Réferer

Cas Clinique 2 – Celestin P Homme 35 ans VIH sous atripla® (EFZ-TDF-FTC), bien observant Consulte au centre de santé pour fièvre, toux productive, douleur thoracique, de survenue brutale L’examen clinique est normal hormis une fièvre élevée à 39.5°C et des crépitants à droite

Examens complémentaires prescrits NFS: GB 18000 /mm3, PNN 17000, lymphocytes 1000 Radio de thorax: opacité systématisée alvéolaire lobe moyen

Diagnostic ? Pneumopathie aiguë communautaire sans critère de gravité: pneumopathie franche lobaire aiguë Pneumocoque

Traitement ? Amoxicilline 1 g X 3/jour pendant 7 jours Pas d’anti-tussif Arrêt du tabac

CC 3 – Desire N Homme 35 ans VIH + connu depuis 2 ans, n’a jamais eu de CD4 Pas d’autre antécédent Consulte au centre de santé pour fièvre vespérale, asthénie, amaigrissement de 6kg, toux, sueurs nocturnes, évoluant depuis 1 mois

Q1 : Quels est votre 1er diagnostic, examens à visée diagnostique? Tuberculose pulmonaire Radiographie pulmonaire BK crachats x 3

Le diagnostic de TB pulmonaire est confirmé et le traitement anti-TB débuté: lequel ? Il a 350 CD4/mm3 Le patient revient vous voir à J15. Il va bien, n’a plus de fièvre et ne tousse plus Bilan sanguin normal sauf ALAT 2xN (était normal avant traitement) Q2: que faites vous ?

Toxicité hépatique peu grave NE PAS REFERER Surveillance clinique + contrôle ALAT 8 à 15 j plus tard

Q3- Principaux effets secondaires des antituberculoses? Clinique Signes précoces Troubles digestifs: nausées, gastralgies (RMP, INH, PZA, EMB) Allergie cutanée rash, prurit, fièvre (RMP>PZA>INH>>EMB) Coloration orangée des urines, RMP (prévenir le patient) Ictère  hépatite Troubles psychiatriques (INH) Signes tardifs Paresthésies: neuropathie périphérique à l’INH (2% des pts traités) Troubles de la vision (EMB) Biologique -Augmentation transaminases (INH, PZA, RMP) -NFS: accidents immuno-allergiques lors administration intermittente de RMP (Sd pseudogrippal, dyspnée, néphrite interstitielle, anémie hémolytique, thrombopénie)

CC 4 - Sophie A F 34 ans, vous est adressée pour débuter un suivi de TB ganglionnaire cervicale 1 mois après le début du traitement anti TB. Le traitement ARV vient d’être débuté car ses CD4 sont bas (70/mm3). Elle va mieux, n’a plus de fièvre. Les ganglions cervicaux sont visibles mais « froids »

Q1 : quelles sont les 2 hypothèses principales ? 1,5 mois plus tard soit à M2,5 du début du TTT anti-TB et M1,5 du début des ARVs elle vient vous voir pour fièvre à 39° d’apparition récente et AEG ++. Elle dit bien prendre ses traitements. Les ganglions cervicaux ont doublé de volume et sont très rouges, tendus et douloureux (très inflammatoires) Q1 : quelles sont les 2 hypothèses principales ? Que faites vous ?

Hypothèses : REFERER Que faire ? Échec du traitement (inobservance, interactions…) IRIS (sd de reconstitution immunitaire) REFERER Que faire ?

BK-VIH Une association meurtrière La plus fréquente des IO en Afrique 1ère cause de mortalité déficit immunitaire BK réplication virale Aggrave BK déficit immunitaire

Histoire naturelle de la tuberculose après contage Pas d’infection 70 % PVVIH 90% VIH- Exposition aux particules infectieuses Maladie tuberculose précoce 5% Infection 30 % PVVIH 10 % VIH - Tuberculose maladie 8-15%/an PVVIH 5-10% VIH - Décès en l’absence de ttt 90% PVVIH 50% VIH - Infection latente 95 %

Traitement de la tuberculose 2 mois de quadrithérapie: INH, Rifampicine, pyrazinamide, ETH 4 mois de bithérapie: INH + Rifam Tous les jours, au mieux sous supervision (DOT) Formes neurologiques, voire osseuses: 12 mois de traitement au total (2 mois de quadrithérapie)

Mise en route des ARV si TB Dans les deux à 8 semaines Plus l’immunodépression est importante, plus on commence tôt Plus de mortalité si début des ARV au-delà de 8 semaines 2 INTI + EFV

Syndrome de reconstitution immunitaire Aggravation des symptômes d’une IO sous ARV Apparition de symptômes dévoilant une IO sous ARV Poursuite traitement ARV et IO Parfois corticoïdes

CC 5 : Jean Damascène T Homme de 25 ans Diagnostic séropositivité VIH1 il y a 2 ans à l’occasion d’une urétrite Le patient n’a pas cru au résultat positif et ne s’est pas fait suivre Marié, 4 enfants Hospitalisé pour survenue de convulsions, traitement par valium intrarectal

Antécédents et histoire de la maladie CC5 Antécédents et histoire de la maladie Depuis quelques jours, hémiparésie gauche Depuis 4 mois, éruption papuleuse prurigineuse généralisée Depuis 5 semaines, ulcération douloureuse au niveau du pénis, persistante malgré plusieurs antibiothérapies Alcoolisme chronique, partenaires sexuels multiples

Examen physique: Examens biologiques: Hémiparésie gauche Polyadénopathies TA 13/7 Examens biologiques: Hémoglobine 9g/dl, globules blancs 3200/mm3, dont lymphocytes 20% Ionogramme sanguin et fonction rénale normaux Transaminases 2N

Quelle est à votre avis l’origine de sa crise convulsive? Justifiez Diagnostic: Probable stade SIDA Toxoplasmose cérébrale

Quelle est votre prise en charge spécifique ? Traitement anti-toxoplasmique Cotrimoxazole : bactrim forte 2 cp x 3/j 6 semaines Autre possibilité: sulfadiazine-pyriméthamine-acide folinique Amélioration attendue en 15 jours Prophylaxie secondaire par cotrimoxazole Traitement antirétroviral

Quel sera le reste de votre prise en charge ? Traitement herpès chronique Kinésithérapie motrice pour hémiparésie Counselling pour dépistage de sa femme et partenaires sexuels, de ses enfants et conseils pour les rapports protégés Entretien pour débuter un traitement antirétroviral Aide pour sevrage alcool

Toxoplasmose Cérébrale Parasitose due à Toxoplasma gondii Ubiquitaire Réactivation endogène des kystes présents dans l’organisme, lors d’une profonde immunosuppression Survient quand < 100 CD4/mm3, sérologie toxoplasmose positive, absence de prophylaxie par CMX  

Traitement Urgence thérapeutique La réponse au ttt est l’argument diagnostic majeur # 90% des pts s’améliore dans les 14 jours Durée 6 semaines

Traitement CMX : TMP (10mg/kg/j), SMX (50mg/kg/j) Traitement de référence Pyriméthamine (malocide) + sulfadiazine (Adiazine) + acide folinique +/- Ttt anti-oedémateux seulement si HTIC: corticothérapie Traitement d’attaque : 6 semaines Traitement d’entretien ensuite : bactrim forte 1/j Débuter ARV en moyenne 2/3 semaines après

Cas clinique 6 - Kimia C Kimia, âgée de 26 ans Consulte car elle présente des céphalées (apparues depuis quelques semaines) auxquelles se sont ajoutées il y a depuis quelques jours nausées et diplopie A l’interrogatoire vous retrouvez une perte progressive de 10 kilos en 2 mois.

CC 6 - Kimia C Examen clinique: Température à 38°C, pas de syndrome méningé Paralysie du nerf abducteur de l’œil droit Plusieurs lésions cutanées indolores, non prurigineuses, sombres, de topographie symétrique, prédominant sur le thorax et les bras apparues 4 mois auparavant et qui augmentent progressivement de taille Plaques blanches buccales

Que pensez-vous des lésions cutanéo-muqueuses ? Maladie de Kaposi. Candidose orale Ses lésions cutanées sont probablement un sarcome de Kaposi. Ce patient présente d’autre part une candidose orale. Ces 2 pathologies indiquent que ce patient a un profond déficit immunitaire. Les céphalées, la fièvre, la paralysie du nerf abducteur orientent donc vers une pathologie opportuniste. Les 2 pathologies les plus vraisemblables dans ce contexte sont la cryptococcose méningée et la tuberculose méningée. Dans les 2 cas, le syndrome méningé peut être absent. Le diagnostic de cryptococose méningée peut être fait par une recherche de cryptocoques par encre de chine sur le LCR. La sensibilité de cet examen est de 60 à 80%. Rechercher également des signes de cryptococcose cutanée. En l’absence de cryptocoques dans le LCR, une hyperprotéinorachie, une hypoglycorachie ou une cellularité augmentée à prédominance de lymphocytes fait suspecter une méningite tuberculeuse. 50% des patients atteints de méningite tuberculeuse présentent également une localisation pulmonaire. Seulement 20% des patients avec une tuberculose méningée présentent des BAAR au direct dans le LCR. Dans le cas de ce patient, le diagnostic de cryptococcose méningée a été confirmé. Traitement médical: attaque = amphotéricine B 0.7-1 mg/kg/jour par voie veineuse pendant 14 jours, relais par fluconazole 400mg/jour par voie orale pendant 8 à 10 semaines. Entretien par fluconazole 200mg/jour. Les céphalées, nausées et la paralysie du nerf abducteur suggèrent le diagnostic d’hypertension intracrânienne. Des ponctions lombaires évacuatrices peuvent être effectuées. Amphotéricine actif également sur sa candidose. Sans traitement antirétroviral, son espérance de vie est très courte.

Méningite à cryptocoques Méningite tuberculeuse Quels sont les 2 diagnostics les plus vraisemblables dans ce contexte en ce qui concerne ses symptômes neurologiques? Méningite à cryptocoques Méningite tuberculeuse Dans les 2 cas, le syndrome méningé peut être absent.

Comment confirmez-vous le diagnostic? Ponction lombaire: Biochimie, bactériologie, mycobactériologie, Recherche de cryptocoques par encre de chine ++ Avec mesure de la pression du LCR Rechercher signes de cryptococcose cutanée. Si méningite sans cryptocoque: tuberculose ? La sensibilité de cet examen est de 60 à 80%. 50% des patients atteints de méningite tuberculeuse présentent également une localisation pulmonaire. Seulement 20% des patients avec une tuberculose méningée présentent des BAAR au direct dans le LCR.

Prise en charge ? Traitement médical: fluconazole 800 mg le premier jour puis 400mg/jour (ou plus) par voie orale pendant 8 à 10 semaines Ponctions lombaires déplétives en cas de signes d’HTIC (2 fois par semaine, retrait 20-30cc). Traitement antirétroviral à introduire Les céphalées, nausées et la paralysie du nerf abducteur suggèrent le diagnostic d’hypertension intracrânienne. Amphotéricine actif également sur sa candidose.

CRYPTOCOCCOSE (1) Levure Cryptococcus neoformans, cosmopolite CD4 < 100/mm3 Manifestations peu spécifiques, souvent trompeuses - de la méningite fulminante à la simple fièvre au long cours -Céphalées et fièvre modérée : symptômes les plus constants (70% des cas) -Syndrome meningé < 40% des cas

CRYPTOCOCCOSE (2) DIAGNOSTIC : ANALYSE DU LCR coloration à l’encre de chine ++, + 80% des cas Mesure de la pression du LCR systématique : LCR hypertendu = mauvais pronostic

CRYPTOCOCCOSE: traitement Fluconazole: 800 mg le premier jour Puis 400 à 800 mg/j Pendant 8 à 10 semaines Entretien par fluconazole 200 à 400 mg/j tant que restauration immunitaire non obtenue PL soustractive si hypertension intracranienne NB: traitement de référence Amphotéricine B + flucytosine

CC 7 – Firmin C, dysphagie Firmin, 35 ans séropositif pour le VIH inobservant se présente pour une gêne à la déglutition depuis 15 jours. L ’examen clinique est sans particularité, hormis l’examen de la cavité buccale QUESTIONS: Diagnostic ? Prise en charge? Classification OMS du patient?

Candidose œsophagienne probable Prise en charge Diagnostic Candidose œsophagienne probable Prise en charge Fluconazole: 400 mg – 1er jour (dose de charge), puis 200 mg/j - 10 à 15 jours Stade Stade IV : « Candidose de l’oesophage, de la trachée, des bronches ou des poumons » NB Candidose buccale (muguet) simple = stade III

CANDIDOSE Candida albicans Levure saprophyte commensale de la muqueuse digestive et du vagin Pathogène lorsque les défenses immunitaires de l’hôte sont altérées Principale IO digestive : CO = 15-30 % des pts à un moment quelconque de leur évolution ↘↘ depuis HAART

3- Autres atteintes oesophagiennes Oesophagite herpétique Oesophagite à CMV (cf I 5 b) Immunodépression très profonde (< 50 CD4) Ulcères idiopathiques de l’œsophage: Dg differentiel de O. CMV Corticoïdes

CC 8 Michel 37 ans Connu séropositif depuis 6 mois sans traitement Diarrhée depuis 3 mois Perte de 8 kg

DIARRHEE Symptôme fréquent: 50% PD, 90% PVD Retentissement: dénutrition Déshydrations +++ 2 cadres nosologiques diarrhée aiguë diarrhée chronique Etiologie non spécifique de l’immunodépression Infection à VIH non contrôlée Parasitose digestive

ETIOLOGIES Infections parasitaires ++ Cryptosporidium parvum Microsporidium sp Isospora belli Giarda intestinalis

Etiologies (2) – infections bactériennes Salmonella sp, Shigella sp, Campylobacter sp, Yersinia Plus fréquente chez les patients VIH + Survenue à tous les stades de la maladie ↘ avec la prophylaxie par CMX Diarrhée aigue fébrile, glairosanglante, douleurs abdominales Coproculture, hémocultures Clostridium difficile

Etiologies (3) - Diarrhée d’origine médicamenteuse Tous les ARV avec une fréquence variable Prévalence : 5-15% selon les combinaisons Habituellement diarrhée de moyenne abondance non fébrile, sensible aux ralentisseurs du transit

Approche syndromique diarrhée chronique Pas/peu accès aux moyens diagnostiques Des étiologies fréquentes et traitables giardiose, isosporose, C difficile, entérites à anaérobies TTT présomptif d’emblée recommandé devant toute diarrhée chronique :  CMX + métronidazole

O. Bouchaud, C T. Ndour Prise en charge globale du VIH à l’usage des paramédicaux dans les pays à ressources limitées RAF VIH -ESTHER – IMEA Ed° 2011

CC 9 – Aline Z Femme de 25 ans, sans antécédents, consulte pour douleurs thoraciques et éruption depuis 48 heures

Cas clinique 9 Comment décrivez-vous les lésions? Quel est votre diagnostic et votre traitement? Que devez-vous proposer à cette patiente et pourquoi?

Cas clinique 9 Lésions vésiculeuses sur fond érythémateux, de distribution métamérique Zona thoracique Antalgiques + abstention thérapeutique ou traitement antiviral par ACV Sérologie VIH, classification OMS stade II

Quelle est votre conduite à tenir si la lésion est la suivante?

Atteinte oculaire avec risque de cécité Aciclovir IV 10 mg/kg/8h pendant 10 jours

Zona Infection virale à VZV fréquence VIH > 15 fois celle des non VIH => Tout zona = sérologie VIH Chez le VIH sans immunodépression majeure: évolution clinique sans spécificité Déficit immunitaire profond Localisations multimétamériques Evolution hémorragique et nécrosant Récidives

Traitement Intraveineux par ACV 10mg/kg/8h 7-10j SI: Si formes sévères (forme OPH, multimétamérique , disseminée, …) Autres cas: abstention thérapeutique ou ACV (aciclovir) 800mg x 5/j ou VCV PO pendant 7-10 jours

Cas clinique 10 Femme de 40 ans, séropositive depuis 7 ans, non traitée Consulte pour les lésions vulvaires ulcérées évoluant depuis 5 semaines

Quel est votre diagnostic? Classification OMS? Quel traitement proposez-vous?

CC 10: Herpès génital chronique Stade IV OMS Traitement Traitement d’attaque: Aciclovir 800mgX5 par jour pendant 5 à 10 jours ou jusqu’à disparition des lésions Antalgiques Débuter ARV

Cas clinique 11 Homme de 35 ans, séropositivité connue depuis 6 ans, non traité Consulte pour éruption depuis 1 mois au niveau du visage, non prurigineuse Signale d’autre part une fièvre et une asthénie depuis 2 semaines

Description des lésions et hypothèse(s)? Papules ombiliquées, prédominant au niveau du visage, molluscum-like, parfois ulcérées Diagnostic: cryptococcose Que faites-vous ?

Une ponction lombaire 10% des cryptococcoses neuro-méningées ont des lésions cutanées

Cas clinique 12 Femme de 40 ans, séropositive depuis 7 ans, non traitée, non suivie Consulte pour lésions prurigineuses évoluant depuis 1 an

CC 12 Comment décrivez-vous les lésions? Quel est votre diagnostic? Quel élément va particulièrement vous orienter pour votre traitement et pour définir son statut immunitaire?

CC 12 Description: Grands placards érythémato-squameux Desquamation irrégulière périphérique, dépigmentés, plans Intervalles de peau saine Lésions disséminées sur le corps entier, en particulier au niveau des bras, des creux axillaires, des jambes et du tronc Diagnostic: dermatophytose disséminée de la peau glabre Élément à rechercher: onyxis, si présent au niveau des pieds, probablement CD4<100 Traitement: kétoconazole topique ici car pas d’atteinte unguéale

1-quand débuter un traitement antirétroviral? CD4 < 350/mm3 (< 1200 lymphocytes totaux) quelques soient les symptômes cliniques Maladie de stade clinique OMS 3 ou 4 quelque soit le nombre de CD4

Cas clinique 1 Noëlle 41 ans: VIH + CD 4 à 280 Y-a-t-il une indication à un traitement antirétroviral, si oui quel est le bilan préthérapeutique?

CC 1 Indication aux TARV ? Bilan Préthérapeutique? Oui (<350 CD4) NFS Numération des CD4 (si n’avait pas été faite) Créatinémie ASAT, ALAT Test de grossesse Glycémie A Jeun (Charge virale VIH si réalisable) Sérologie HVB et HVC

Traitement par AZT + 3TC + EFV Noëlle se présente à 3 semaines du début du traitement , car elle se sent essoufflée à l’effort.

Examen clinique normal NFS: Hb 8g/dL, VGM 110 Neutrophiles: 700 /mm3 Quelle est votre hypothèse, que faites vous?

Toxicité de l’AZT (anémie macrocytaire arégénérative, neutropénie) Arrêt de l’AZT On peut proposer par exemple: switch de l’AZT par le TDF → TDF + FTC (remplace le 3TC pour simplifier la prise) + EFZ → atripla® 1 le soir au coucher

AZT - Zidovudine Insuffisance médullaire: Anémie macrocytaire modérée à sévère (parfois brutale), neutropénie Intolérance digestive: nausées Myalgies, cephalées, insomnie, asthénie Hyperpigmentation (peau, ongles, langue) Gynécomastie Acidose lactique Adaptation à la fonction rénale

3 TC - Lamivudine FTC - Emtricitabine Bien tolérées (quelques troubles digestifs avec FTC) Acidose lactique ! Action sur le VHB: pas d’arrêt 3TC/FTC chez patient co-infecté car risque de réactivation (hépatite aiguë sévère) Adapation si insuffisance rénale

TDF - Tenofovir Prise au cours du repas Troubles digestifs: diarrhée, nausées , vomissements Toxicité rénale : insuffisance rénale et syndrome de Fanconi Diminution de la densité minérale osseuse Asthénie, céphalée Action sur VHB ++ (pas d’arrêt intempestif)

EFZ (EFV) - Efavirenz Troubles neuropsychiques : - Dès la 1ère prise, ↘ en 2- 4 semaines - Vertiges, insomnie, somnolence, cauchemars, hallucinations, confusion, dépression, réaction psychotique (! Si ATCD psychiatrique) Allergies cutanées ( 2 1ères semaines) Cytolyse hépatique Potentielle tératogènicité pour le foetus au 1er trimestre de la grossesse plus rares qu’avec la NVP

Lors du contrôle de la NFS, votre collègue responsable des prélèvements s’est piquée? Quelle a été votre prise en charge (votre collègue est vaccinée contre l’hépatite B)?

Immédiatement (dans les 5 minutes): -Nettoyage de la zone cutanée lésée à l’eau et au savon puis rinçage abondant -Antisepsie au moins 5 minutes (eau de javel à 12° diluée au 1/10, dakin; à défaut: Bétadine®, alcool à 70°)

AES à risque car patiente VIH récemment mise sous traitement (CV élevée) + piqûre avec aiguille creuse => traitement post – exposition à introduire rapidement exemple AZT+3TC+LPV/r (combivir® 300/150: 1x2/j pendant ou hors repas + kaletra 200/50: 2cp x2/j pendant ou hors repas ) 4 semaines

Prélèvement victime: NFS ALAT Créatinine Test sanguin de grossesse Sérologie VIH Sérologie VHC Si disponible : Ac anti-HBs si vaccinée sans taux connu (ou dépistage par AgHBs et Ac anti-HBc si non vaccinée)

Quels sont les effets indésirables du LPV/r Intolérance digestive: diarrhée, nausées, vomissements, douleurs abdominales Élévation des enzymes hépatiques Asthénie NB Interactions médicamenteuses, comme tous les IP car inhibiteur CYP3A Au long cours (hors cadre AES), complications métaboliques (INTI et IP) Lipodystrophie Dyslipidémie: hypertriglycéridémie Hyperglycémie

AES (accident d’exposition au sang) Définition: Tout contact accidentel -Avec du sang ou un liquide biologique contenant du sang -et comportant : soit une effraction cutanée (piqûre, coupure), soit une projection sur une muqueuse (oeil, bouche) ou une peau lésée. Risque de contamination par le VHB, le VHC, le VIH (+ palu)

Critères de gravité: Blessure cutanée secondaire à l'accident est profonde. Charge virale du patient source élevée Aiguille: utilisée pour un prélèvement intraveineux ou intra-artériel visiblement souillée gros calibre creuse Temps de contact avec le sang prolongé

Conduite à tenir en cas d’AES Procédure écrite, affichée dans les locaux de soins Nettoyer et désinfecter immédiatement (dans les 5 minutes) -Si piqûre ou blessure cutanée (cf ci-dessus) -Si projection sur une muqueuse ou un oeil : Rinçage abondant à l’eau ou au sérum physiologique au moins 5 minutes Obtenir rapidement le statut sérologique VIH du patient source (test rapide, connaître également son statut VHC, VHB)

Poser l'indication du traitement post-exposition vis-à-vis du VIH -Fonction de la nature de l'exposition et du statut sérologique du patient source -Si indiquée, la trithérapie post-AES est définie dans le programme national (généralement: 2 INTI + 1 IP (le plus souvent AZT + 3TC + LPV/r), à adapter au profil de résistance du patient -A instaurer très précocement +++ (au mieux dans les 2 heures ; au plus tard dans les 48 heures) intérêt d’avoir des kits -Durée: 4 semaines

Suivi médical (clinique et biologique, selon recommandations, jusque M+ 6) Rapports protégés, exclusion du don du sang jusque M6 Si victime non vaccinée VHB: devrait bénéficier d’une vaccination

La patiente vient pour sa consultation des 6 mois, quel est le bilan de suivi prescrit? NFS Numération des CD4 Transaminases (ALAT, ASAT) Créatininémie car TDF Glycémie à jeun Charge virale vih

CV 6000 cp/mL, CD4: 350 /mm3 /18%, NFS, créatinémie, ASAT, ALAT, glycémie à jeun : normales => Que concluez - vous? Que faites vous? Echec virologique : CV VIH > 5000 cp/mL à M6 Avant de décider d’un changement de traitement, évaluer les raisons de l’échec, renforcer l'observance et répéter la mesure de la charge virale après 3 mois de traitement supplémentaire bien suivi

3 – Evaluer l’échec Identifier l’échec thérapeutique ÉCHEC CLINIQUE: Survenue de nouvelles IO, rechute d’IO Pas assez sensible (tardif), ni spécifique (IRIS) ÉCHEC IMMUNOLOGIQUE Absence d’augmentation, baisse CD4 à M6 du traitement ↘ des CD4 < 50 % du pic CD4 < 100/mm 3 après 1 an de traitement bien suivi ! Dosage CD4 fait en l'absence d'infection intercurrente ÉCHEC VIROLOGIQUE Charge virale > 5 000 copies/ml après au moins 6 mois d'un traitement bien suivi CV à mesurer tous les 6 (à 12) mois

Analyser les raisons de l’échec thérapeutique 1ère cause d’échec : mauvaise observance insister sur la prise quotidienne, à horaires fixes (décalage maximum de 1-2h autorisé), respect des modalités de prise Autres raisons de l’échec: - erreur de posologie des ARV - diminution d’efficacité des ARV par interactions médicamenteuses prescription d’ARV de puissance antivirale insuffisante (TDF + ABC + 3TC) Réplication du VIH en présence d'ARV => sélection de souches du VIH « mutants-résistants » => résistance du VIH/ échec

Discuter l’indication d’un 2 traitement Auparavant évaluer l'observance et la renforcer Si échec virologique => répéter la mesure de la charge virale après 3 mois de traitement supplémentaire bien suivi Si CV toujours > 5 000 cp/ml => 2ème ligne de traitement à proposer Recommandation OMS 2ème ligne ARV: -Changer les 3 ARV du 1er ttt pour 3 ARV que le patient n’a jamais pris -Associer 2 INTI + 1 IP boosté (ATZ/r > LPV/r)

Cas clinique 2 Mr K. est sous Triomune (3TC, D4T, NVP) depuis plusieurs années. Il n’a pas d’ATCD en dehors de sa séropositivité Il est indétectable depuis le début de ce traitement Mais depuis quelques mois, il présente une gène douloureuse avec sensation de brûlure et picotement des pieds, les symptômes s’aggravent progressivement, il a du mal à dormir à cause des douleurs Hypothèse ? Conduite à tenir

Arrêt de cette molécule, peut être remplacée par AZT ou TDF Neuropathie au D4T Arrêt de cette molécule, peut être remplacée par AZT ou TDF Effets indésirables du D4T: Neuropathie Lipodystrophie Élévation des enzymes hépatiques Acidose lactique ! D4T n’est plus recommandé en traitement de 1ère intention (trop d’EI)

Cas Clinique 3 Une patiente a commencé un traitement par AZT+3TC+NVP il y a 7 jours. Elle consulte en raison d’une éruption cutanée. Quelle est votre hypothèse, quels signes de gravité devez-vous rechercher?

Allergie à la nevirapine Signes de gravité: Erythème intense et diffus Décollements bulleux Atteinte des muqueuses (conjonctives, lèvres et bouche, muqueuses génitales) Œdème, arthralgies, myalgies Fièvre > 39°C

Il s’agit d’un rash maculopapuleux localisé à l’abdomen, l’examen clinique et l’interrogatoire ne retrouvent pas d’autres anomalies Quelles est votre prise en charge?

Poursuite du traitement à la même dose (200mg par jour) jusqu’à amélioration des symptômes Augmenter la posologie à 200mgX2 la semaine suivante si les symptômes ont disparu

Si vous aviez constaté une des éruptions suivantes quelle aurait été la prise en charge?

Eruption de grade 4 Référer Stopper les ARV Stopper le cotrimoxazole si introduction récente (dans les 2 à 3 dernières semaines) Discuter hospitalisation CI à vie des INNTI

Effets indésirables de la NVP? Réactions allergiques cutanées parfois sévères 6 1ères semaines 20 % des patients Arrêt NVP : 7% des patients Hépatites parfois sévères : surveillance BH /15 jours -1 mois TA > 5N: stopper le traitement TA > 2N SANS autre symptôme: suivi rapproché Fièvre Nausées, vomissements Céphalées Augmentation progressive de la posologie (1/j-14j puis 1x2/j)

Effets indésirables, hors nevirapine

Effets secondaires nevirapine Eruption grade 1: surveillance Sous NVP demi-dose: ne pas passer à une pleine dose tant que l’éruption n’a pas régressé Sous NVP pleine dose: repasser à une demi-dose puis idem Eruption grade 2: Arrêt NVP Remplacer par EFV Eruption grade 3: Arrêt définitif NVP, remplacée par IP Eruption grade 4: Arrêt définitif NVP et contre-indication absolue de l’EFV

Points essentiels Observance Traitement à vie Indication du traitement 1ère ligne: 2 INTI + 1 INNTI (AZT ou TDF + FTC ou 3TC + EFV ou NVP) Principaux effets secondaires de ces traitements et leur gestion Reconnaître et analyser l’échec