Sémiologie Psychiatrique Benjamin Bousquet Chef de Clinique Service U.F.1 Casselardit bousquet.b@chu-toulouse.fr

Psychiatre : Présentation de la discipline

Psychiatrie : Définition Spécialité médicale qui traite les affections de l’esprit c.à.d. les maladies mentales Cela touche : Comportements et conduites Pensées Émotions Imaginaire Identité Personnalité

Affections mentales Symptomatologie : Présentation Comportements et conduites Fonctionnement intellectuel (mémoire, raisonnement) Pensées (trouble du cours et du contenu, idées suicidaires, etc..) Émotions (humeur et anxiété) Perceptions sensorielles Imagination, Personnalité

Psychopathologie Mécanisme des symptômes : Au regard d’hypothèses : description, explication, fonction… Au regard d’hypothèses : Neurobiologiques (fonctionnelles ++) Psychologiques (génétiques ou dynamiques, intra-psychiques ou relationnelles, etc…) Systémiques (interaction / l’entourage) Sociales

Exemple : phobie des oiseaux Description : S’exprime dans une situation, prend un caractère connu (exple : attaque de panique), s’accompagne d’évitements, etc… Hypothèses : Neurobiologie de la peur (amygdale) Psychologiques : Conflits inconscients, conditionnement, etc… Systémique : Nouvel état d’équilibre du fonctionnement familial ? Social : perte d'emploi récente, etc...

Spécificités de la sémiologie psychiatrique Des éléments « normaux » (angoisse, tristesse, etc..) qui prendraient un caractère pathologique : Intensité des symptômes (vérifier la porte 2 fois / jour VS vérifier la porte pendant plusieurs heures) Adaptation sociale (deuil non pathologique) Niveau de souffrance du normal au pathologique

Spécificités de la sémiologie psychiatrique Pas de signe pathognomonique = Évaluation globale +++ Clinique centrée presque totalement sur l’interrogatoire (que nous appelons « entretien ») Peu de paraclinique

Spécificités de la sémiologie psychiatrique Caractère parfois subjectif de la sémiologie (contre-transfert) Caractère relationnel (selon l’âge, le sexe, ou l’attitude du médecin, la présentation peut varier légèrement) Fluctuations naturelle des signes

Spécificités de la sémiologie psychiatrique Les problèmes parfois posés : Le consentement : évaluer la capacité à consentir L’imprévisibilité : parfois difficile d’organiser un entretien La dangerosité : bien que rare, elle est toujours à prendre en compte L’alliance : qui est souvent à établir dès le premier entretien, tout en recherchant les signes cliniques

Symptômes, syndromes et maladies Les symptômes se regroupent en syndromes qui peuvent caractériser une maladie Exple : Maladie Syndromes Symptômes Schizophrénie S. délirant Hallucinations, Interprétations, etc.. S. dissociatif Barrages, Néologismes, Diffluence, etc.. S. autistique Pauvreté du discours, Incurie, Apathie, etc..

Les Maladies Mentales Troubles de l’humeur (Dépression, Manie, Trouble Bipolaire, etc..) Troubles psychotiques (Schizophrénie, Paranoïa, etc..) Troubles anxieux (TOC, Phobies, Anxiété Généralisée, etc..) Troubles des conduites (Anorexie Mentale, etc..) Addictions (avec ou sans produit) Troubles de la personnalité (Borderline, etc..) Troubles envahissants du développement Démences Autres..

Les classifications Classique : nosographie traditionnelle Moderne : « Psychoses » et « névroses » Inspiration psychanalytique forte Moderne : DSM-IV-TR : manuel de classification américain (APA) « athéorique » Critériologique (exple de la dépression : + de 5 critères sur 9 => diagnostic) à l’origine pour harmoniser la recherche Actuellement largement utilisé en clinique (EBM oblige) CIM X : Classification Internationale des Maladies de l’OMS

une discipline du cerveau et de l’esprit Dimension organique Troubles et symptômes psychiques liés à une maladie organique Dépression et AVC, cancer, douleurs chroniques, etc... Délire et détérioration (parkinson +, démences) Iatrogénie (« manie des corticoïdes ») Dimension psychique Subjectivité Conflits inconscients Aspects identitaires et de mode de relation au monde (personnalité) Traumatismes Psychiques Etc…

Distinction entre … … Psychiatre et Neurologue Pas de lésion Sens caché, fonction du symptôme Globalité sujet / environnement … Psychologue, psychothérapeute, psychanalyste Psychologie = science du développement et des processus psychologiques normaux ou pathologiques Psychothérapie = traitement par la parole ou le média Psychanalyse = UNE théorie des processus psychopathologiques

Et ça sert ? Poids de la maladie mentale : Taux d’incapacité : 5 maladies parmi les 10 + importantes au monde selon l’OMS sont psychiatriques (Schizophrénie, dépression, alcoolisme, bipolarité, TOC) Des maladies chroniques pour la plupart Fréquence des patient en médecine générale +++ Des traitements qui fonctionnent

Au total Une discipline passionnante, certes complexe mais pas inaccessible. actuellement largement aussi attachée à « l’evidence based medecine » que les autres disciplines (recherche et publications) Qui met largement en exergue la relation soignant-soigné (contre attitudes du thérapeute, importance de la relation thérapeutique, etc..)

Au total Une sémiologie riche qui englobe : Les symptômes Ce qui se joue dans la relation L’imaginaire Les aspects somatiques Les aspects environnementaux et sociaux

Troubles des conduites et des comportements

Comportement Un acte, une action, une réaction ou une manière d’agir ou de réagir Habituel ou réactionnel Individuel ou collectif (mouvements de foules) Spontané ou induit Pathologique par nature ou par répétition Niveau de conscience, niveau de critique

Comportements pathologiques Agressifs Auto-agressifs Hétéro-agressifs Addictifs Alimentaires Moteurs

Agressivité

Auto-agressivité Autolytique : suicide et tentative de suicide Scarifications et autres automutilations Attaques du corps répétées par piercing et tatouages Mutilations vrais (rarissime) Grèves de la faim

Auto-agressivité : TS Fréquent : 110 à 120 000 TS / an en France dont 10 à 11000 suicides 3000 TS/an au SAU Toulouse soit 8 à 10/jour Moyens : 1er : IMV (intoxication médicamenteuse Volontaire) Ingestion de produits, phlébotomie, arme à feu, arme blanche, explosion, immolation, pendaison, précipitation (défenestration), noyade, électrocution, asphyxie par obstruction des voies aériennes, intoxication au gaz, accident de voiture, etc...

Auto-agressivité : TS C'est un événement médical (cf. autopsies psychologiques : trouble mental retrouvé dans plus 95% des cas) Et un enjeu majeur de santé publique : Fréquent chez les jeunes et les pers. âgées La plus part des suicides sont précédés d'une consultation médicale Attention si crise existentielle, déception amoureuse, dépression, alcoolisme

Auto-agressivité : TS Équivalents suicidaires (para-suicides) : Mises en danger répétées Sans intention suicidaire mais avec acceptation du risque létal Exple : sports extrêmes non encadrés, rapports sexuels non protégés, toxicomanie avec matériel souillé, arrêt volontaire d'un traitement médicamenteux vital, etc..

Auto-agressivité : TS Maladies les plus suicidogènes : Dépression (l'idée suicidaire en est un symptôme) Trouble bipolaire Schizophrénie Anorexie mentale Trouble de la personnalité Etat-limite (Borderline) Alcoolisme Syndrome de Stress Post-Traumatique

Auto-agressivité : TS Planifiée Impulsive Épisode dépressif majeur sévère ++ Impulsive Épisode dépressif majeur sévère Raptus anxieux Trouble de la personnalité

Auto-agressivité : TS Tentative de Suicide = le sujet a tenté de se donner la mort Suicide = le sujet s’est donné la mort Un sujet suicidant = qui a fait une TS Un sujet suicidaire = qui risque de faire une TS Un sujet suicidé = qui a commis un suicide

Auto-agressivité : Automutilations ++ scarifications (ce n'est pas une phlébotomie) Pas d'intention suicidaire À visée auto-calmante Souvent répétées Sens : Décharge par l'action Limites corporelles Douleur physique +++ Trouble de la personnalité Etat-limite

Hétéro-agressivité Planifiée Impulsive Délire de persécution Systématisé : délire Paranoïaque ++ Non systématisé : Schizophrénie ++ Impulsive Raptus anxieux Trouble de la personnalité (psychopathie +++) Abus d’alcool : ivresse pathologique Épisode maniaque Schizophrénie Trouble du contrôle des impulsions (colère)

agressivité Le « suicide altruiste » Se donner la mort… …Et la donner à d’autres (enfants, conjoint, parents, etc..) Mélancolie (EDM sévère) +++ Peut être impulsif (raptus) ou planifié

Conduites addictives

Conduite addictive Ensemble de comportements visant au recours répété à une drogue ou à un comportement hédonique au détriment d’autres activités Dépendance = nécessité de maintenir l’activité au risque de faire un sevrage Tolérance = nécessité d’augmenter les doses pour obtenir le même effet Sevrage = Réaction physique et/ou psychique désagréable apparaissant lors de l’arrêt brutal

Addiction 5 critères : Conduite répétitive Majoration progressive de la conduite Besoin de recourir à la conduite Malaise en son absence Altération du fonctionnement social, familial ou professionnel

Addiction 2 types : Avec produit : tabac, alcool, héroïne, cannabis, etc.. Sans produit = addictions comportementales : Addiction au travail « work addict » Addiction à la sexualité Addiction au sport Jeu pathologique Autres (internet, jeux vidéo, etc..)

Troubles du comportement alimentaire Anorexie Boulimie Autres

Restriction Alimentaire Anorexie : c’est théoriquement la perte d’appétit (dépression, maladies somatiques avec AEG) Restriction alimentaire volontaire dans le cadre d’un délire d’empoisonnement Anorexie mentale : syndrome avec comportement de restriction alimentaire volontaire et lutte active contre la faim avec d’autres symptômes

Anorexie mentale Triade des « 3 A » Amaigrissement Aménorrhée Comportements de purge : vomissements, prise de laxatifs ou diurétiques Mais aussi : Dysmorphophobie Hyperactivité scolaire, sportive, etc.. Modifications hormonales

Boulimie Besoin incœrcible d’ingurgiter une grande quantité d’aliments Par crises plus ou moins fréquentes Parfois avec vomissement (possible à poids constant) Associé à une souffrance intense

Boulimie Crise en 3 temps : Période prodromique : Accès boulimique Angoisse, impression de vide Besoin impérieux d’absorber des aliments Lutte anxieuse contre ce besoin Accès boulimique Brutal avec aliments hypercaloriques, de durée brève Souvent à l’abris des regards Fin de l’épisode Sentiment de honte ou de culpabilité Parfois vomissement provoqué ou spontané

Autres TCA Hyperphagie : absorption excessive de nourriture sans caractère boulimique Mérycisme : régurgitation et mastication (« rumination ») Pica : absorption inapproprié d’objets non alimentaire (terre, cailloux, etc...) dont la Coprophagie : absorption de matières fécales Potomanie : consommation excessive d’eau Dipsomanie : consommation massive de liquides alcoolisées (y compris les parfums, etc..)

Moteurs

Agitation Production exagérée et souvent incohérente d’actes moteurs sur un temps bref Peut se manifester par des propos incohérents ou agressifs Étiologie variée : Psychiatrique : manie, schizophrénie, psychopathie, agitation anxieuse, sevrage, etc.. Somatique : confusion, épilepsie, démence, etc.. Iatrogène : benzodiazépines, corticoïdes, etc.. Toxique : cocaïne, ivresse alcoolique, etc..

Hyperactivité Augmentation générale de l’activité orientée ou non vers un but Étiologie : Manie, Hypomanie Trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité Anorexie mentale

Compulsions Comportements répétitifs (laver, ordonner vérifier,..) ou actes mentaux (compter, réciter) que le sujet se sent obligé d’accomplir en réponse à une obsession ou selon certaines règles qui doivent être appliquées de manière inflexible Destinés à neutraliser l’angoisse ou à empêcher un événement Sans relation réaliste entre la compulsion et l’événement Ou de manière excessive

Impulsion Tendance à la réalisation d’un acte incongru ou dangereux qui échappe au contrôle de la volonté Pas de lutte anxieuse Il existe des impulsions agressives, de fugue (dromomanie), de vol (kleptomanie), d’incendie (pyromanie), de mensonge (mythomanie), etc.. ++ Trouble de la personnalité (psychopathie++)

Impulsion Une forme particulière : le « Voyage Pathologique » Déplacement souvent sur de grande distances Non préparé Sous-tendu fréquemment par un processus délirant (hallucinations impérieuses, etc..) ou une désorganisation du comportement (Schizophrénie ++)

Accélération ou Ralentissement psychomoteur Accélération psychomotrice Logorrhée Tachypsychie Agitation ou hyperactivité Ralentissement psychomoteur Hypomimie Discours ralentie, perte de la prosodie EDM Ralentissement idéique, indécision (dépression) Lenteur et inertie gestuelle Manie / Hypomanie

Catatonie Syndrome de discordance psychomotrice : Étiologie : Immobilité avec catalepsie (rigidité, maintien de la position) et flexibilité cireuse (maintien des positions imposées) Activité motrice excessive et inappropriée Négativisme (résistance au ordres, refus de la main tendue) Stéréotypies, postures bizarres Echopraxies, Echolalies (gestes ou paroles en miroir) Étiologie : Schizophrénie Mélancolie Autres…

Stupeur, Sidération Arrêt de l’activité motrice et verbale L’activité émotionnelle ou cognitive peut être intense Mimique d’étonnement Étiologie : Traumatisme Crise d’angoisse aiguë Épisode dépressif majeur sévère (mélancolie stuporeuse)

Conclusion Les troubles du comportements sont souvent la partie visible de l’iceberg Nécessité d’évaluer les émotions, les pensées, les perceptions, la personnalité. Et le niveau de critique ou de déni des troubles.