INFECTIONS URINAIRES Module 7

Un homme de 64 ans consulte pour des troubles mictionnels Un homme de 64 ans consulte pour des troubles mictionnels. Depuis quelques jours, il urine très fréquemment et ses mictions sont douloureuses. Sa température est de 38,5°C. Il a été opéré il y a une semaine d’une prothèse totale de hanche et il a été sondé au décours de l’intervention.

Q1 Quel est votre diagnostic ?

Q1 Quel est votre diagnostic ? Infection urinaire: pollakiurie, dysurie Haute (pyélonéphrite); syndrome fébrile à 38°C5 Nosocomiale: sondage urinaire au cours d’une intervention Attention à l’infection précoce de PTH

Q2 Que précisez vous à l’interrogatoire ?

Q2 Que précisez vous à l’interrogatoire ? ATCD Adénome prostatique Pollakiurie, mictions nocturnes Allergie médicamenteuse, notamment aux antibiotiques Coliques néphrétiques Frissons

Q3 que recherchez vous à l’examen clinique ? Un globe vésical (mictions par rengorgement) TR Douleur Prostate: volume, consistance Douleur à l’ébranlement lombaire

Q4 Quels examens complémentaires demandez-vous et qu’en attendez vous Q4 Quels examens complémentaires demandez-vous et qu’en attendez vous ? (précisez comment vous les interprétez)

Q4 Quels examens complémentaires demandez-vous et qu’en attendez vous ? Bandelette U (bonne valeur prédictive négative chez les patients non sondés) Pas de nitrate réductase: cocci Gram+, BGN aérobies comme Pseudomonas sp Hémocultures Syndrome inflammatoire biologique : CRP  , GB , VS 

ECBU ECBU leucocyturie >104 /ml (ou >10 élts/mm3) + Cystite aigüe à E coli: 103 ufc/ml Cystite aigüe à autres germes: 105 ufc/ml Pyélonéphrite aigüe/prostatite: 104 ufc/ml

Comment, en pratique faites vous le recueil d’urines?

ECBU Avant toute antibiothérapie Toilette périméatique Urines du milieu de jet

Q4 Quels examens complémentaires demandez-vous et qu’en attendez vous ? Echographie abdo et prostatique Rechercher une dilatation pyélocalicielle sur obstacle Abcès prostate Scanner rénal (non systématique)

Pyélonéphrites et iconographie Scanner rénal

Q5 Quel traitement mettez vous en route Q5 Quel traitement mettez vous en route ? précisez, en justifiant la durée, la dose et le type d’antibiotique utilisé.

Le choix de l’antibiotique dépend Type de germe en cause Caractère communautaire ou nosocomial de l'infection Caractère isolé ou récidivant de l'infection Niveau de l'infection basse ou haute Terrain sous-jacent Pathologique : uropathie, sonde à demeure Physiologique : grossesse, homme, enfant

Traitement Après prélèvement et en l’absence d’allergie En raison du caractère nosocomiale: C3G + AG Ex: Ceftriaxone 1G/j IV + amikacine 15mg/kg/j IV Adaptation secondaire aux résultats de l’uroculture: si possible FQ. Durée totale: 3 semaines Antalgiques

MICROBIOLOGIES DES PROSTATITES Prostatites primitives E. coli - C. trachomatis streptocoque D - U. urealyticum Proteus - (M. hominis) Gonocoque Staphylococcus aureus Prostatites post-opératoires Klebsiella - Pseudomonas Enterobacter - Acinetobacter Serratia

Q6 Quel surveillance faîtes vous ?

Q6 Quel surveillance faîtes vous ? Surveillance de l’efficacité Apyrexie Disparition des SF urinaires Régression du synd inflammatoire biologique Négativation de l’ECBU Surveillance des ESI C3G: allergie AG: créat, TR FQ: tendinopathie

Q7 Quelles complications de cette infection redoutez vous ?

Q7 Quelles complications de cette infection redoutez vous ? Prostate Abcès Rétention d’urines Prostatite chronique Rein Pyonéphrose Choc septique

Quelles explorations prévoyez vous au décours PSA ECBU de contrôle Evt echographie de prostate , si besoin UIV

Cas clinique N°2 Un homme de 25 ans se présente à votre consultation pour des brûlures mictionnelles avec un écoulement uréthral purulent

Précisez votre interrogatoire Précisez votre interrogatoire. Quel est votre diagnostic et comment le confirmez vous?

Interrogatoire Habitudes sexuelles Derniers rapports ATCD d’IST Sérologies récentes Autres plaintes fonctionnelles: douleur et brûlure anale, troubles de transit (diarrhée, écoulements glairo-sanglants ou purulents); orchiépididymite, pharyngite

Confirmation du diagnostic Prélèvement de l’écoulement Ou écouvillonnage endo-uréthral Examen direct: diplocoques Gram (-)

Quels autres examens faites-vous?

Autres examens Proposer une sérologie VIH (Si sérologie VIH est négative, la renouveler deux à trois mois après l’actuelle consultation), VHB, syphilis Pcr Chlamydia Trachomatis Revoir le patient au bout de 7 jours, vérifier la disparition des symptômes et communiquer éventuellement les résultats des examens biologiques. En cas de guérison clinique, une confirmation biologique est inutile. En cas d’échec clinique : rechercher une mauvaise compliance au traitement ; évoquer une recontamination ;

Quel traitement faites-vous?

Traitement A prendre devant le médecin Gono: ceftriaxone: 250mg IM en une injection Chlamydia trachomatis Azithromycine, 1g dose unique Plutôt que doxy 200mg/j 7 j

Autres traitements Identifier la, le, les partenaires contaminés ou contaminateurs, leur proposer un dépistage, un diagnostic ou un traitement probabiliste.

 molécules ayant une élimination et une concentration urinaire élevée ANTIBIOTIQUES UTILISABLES ET UTILISES DANS LE TRAITEMENT DES INFECTIONS URINAIRES (I)  molécules ayant une élimination et une concentration urinaire élevée nitrofuranes sulfamides quinolones de 1ère génération fosfomycine-trométamol

ANTIBIOTIQUES UTILISABLES ET UTILISES DAN LE TRAITEMENT DES INFECTIONS URINAIRES (II)  molécules ayant une concentration parenchymateuse et une élimination urinaire élevée Béta-lactamines pénicilline A et dérivés carboxypénicilline uréïdopénicilline C3G Aminosides Fluoroquinolones Cotrimoxazole

Pyélonéphrites aiguës sans complication antibiotiques utilisables : Céphalosporine de 3ème génération Aztréonam Fluoroquinolones Cotrimoxazole Aminosides possible en début de traitement 48 à 72 heures en 1 dose /jr Durée : 14 jours  Réévaluation secondaire du traitement en fonction de l'antibiogramme

Pyélonéphrites aiguës compliquées Uropathies malformatives, reflux vésico-urétéral, lithiase urétérale, obstacles cervicoprostatiques Antibiotiques utilisables : identiques Durée 3 semaines minimum  Bithérapie d'emblée comportant un aminoside  Traitement urologique associé si nécessaire: drainage par néphrostomie ou abord chir direct; néphrectomie si pyonéphrose

Traitement des prostatites Caractéristiques du traitement liposolubilité, pH basique et spectre d'activité Durée du traitement  Prostatite aiguë : 3 semaines  Prostatite chronique > 12 semaines

Schémas thérapeutiques Prostatites aiguës FQ FQ ou C3G +/- aminosides cotrimoxazole Prostatites chroniques : Cyclines (Chlamydia) Cotrimoxazole, macrolides

Traitement court des infections urinaires basses Qui? Quel antibiotique et quelle durée? Cas particuliers Enfants Femmes enceintes

Qui? Femme jeune, non enceinte, présentant une infection urinaire basse, sans fièvre ni douleur lombaire, évoluant depuis moins de trois jours, en l'absence d'antécédents uronéphrologiques ou de pathologie sous-jacente sévère MMI, 1991; 21 : 51 - 54

Examens complémentaires Bandelette U pour le 1er épisode L'ECBU si échec clinique ou épisodes multiples (plus de quatre fois par an). MMI, 1991; 21 : 51 - 54

Quel antibiotique? Contexte microbiologique E coli reste en cause dans la grande majorité des cas: 60-80% (toute forme clinique confondue) 70-95% des cystites, 85-90% des pyélonéphrites autres: Staphylococcus saprophyticus: 5-10% des cystites simples Proteus sp: 5-10% Klebsiella sp, Enterobacter sp, Serratia sp, entérocoques…

Quel antibiotique? Contexte microbiologique Emergence des résistances de E coli de ville à l’amoxicilline 50% à l’Augmentin® 15-30% au Bactrim® 15-40% Aux quinolones de 1ère génération: 5-10% Aux fluoroquinolones: 3-5% mais en augmentation+++ Emergence des E coli de ville produisant une BLSE en Europe (S carbapénèmes) Zahar JR et al. Clin Microbiol Infect 2007;13:219-221 Résistances fréquentes

Résistance de E coli aux FQ Augmentation de la résistance aux FQ des E coli, y compris ceux de ville: - De bas niveau - De ht niveau

Quel antibiotique? Fosfomycine FQ dose unique Monuril®, Uridoz® 12.14 euros (1 sachet). dose unique 3g FQ dose unique Ciprofloxacine, Uniflox® 500mg 13.99 euros Ofloxacine, Monoflocet® 400 mg 10.21 euros (2 cp). Péfloxacine, Péflacine monodose® 800mg 15.44 euros (2 comprimés).

Cas particuliers: femmes enceintes Bactériurie asymptomatique, cystite À dépister après chaque Cs prénatale (BU) Amox si S ou C3G orales; durée 3 jours

Cas particuliers: enfants Traitement des cystites aiguës (petite fille à partir de 3 ans) Cotrimoxazole (contre-indiqué avant l’âge d’1 mois) : sulfaméthoxazole : 30 mg/kg/j et triméthoprime : 6 mg/kg/j en 2 prises par jour, ou céfixime 8 mg/kg/j (à partir de 3 ans) en 2 prises par jour, notamment en cas de résistance, d’intolérance ou de contre-indication au cotrimoxazole. Durée de traitement: 3 à 5 jours Recommandations Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, février 2007

Différencier Colonisation (terme préférable à celui de bactériurie asymptomatique) = présence de germes dans l ’arbre urinaire sans manifestations cliniques Infection U associe au moins l ’un des signes suivants: fièvre > 38°, impériosité mictionnelle, pollakiurie, brûlures mictionnelles ou douleurs sus-pubienne + ECBU Infection U nosocomiale sans sonde U avec sonde U (acquisition lors de la mise en place, par voie endoluminale ou extraluminale, hématogène)

La colonisation urinaire pas de traitement que le patient soit sondé ou non, diabétique, âgé ou avec une vessie neurologique SAUF: neutropéniques, immunodéprimés, femmes enceintes situation préopératoire (chir uro, prothèses) épidemie à germes multiR dans une unité hospitalière

CYSTITES AIGUES TRAITEMENT traitement conventionnel traitement court (3 jours) traitement dose unique

TRAITEMENT CYSTITE AIGUE (I) traitement conventionnel durée de 7 à 10 jours antibiotiques utilisés : quinolone de 1ère génération, nitrofurane, cotrimoxazole, céphalosporines orales, amoxicilline + Acide clavulanique

TRAITEMENT CYSTITE AIGUE (II) Le ttt court n ’a pas d ’avantage /ttt minute pour cotrimoxazol et quinolones Traitement court Durée du traitement 3 jours Antibiotiques utilisés : les mêmes que précédemment Fluoroquinolones : Loméfloxacine (Logiflox) 400mg Norfloxacine (Noroxine) 800 Conditions d'utilisation : celles du traitement dose unique

TRAITEMENT CYSTITE AIGUE (III) Traitement dose unique Durée du traitement 1 seule prise Antibiotiques utilisables FQ = Péflacine monodose 800mg Ciprofloxacine (Uniflox) 500mg Ofloxacine (Monoflocet) 400mg Fosfomycine-trométamol (Monuril, Uridoz) 1 sachet de 3g

Traitement minute de la cystite Conditions d'utilisation : Femme de moins de 65 ans Absence de fièvre ou de douleurs lombaires Infection évoluant depuis moins de 5 jours Absence de lésion urologique sous-jacente Pas de grossesse en cours Pas d'intervention ou d'endoscopie urologique récentes Pas de pathologie sous-jacente (Diabète, immunosuppression…)

Cystites aiguës récidivantes  Germes responsables en général plus résistants d'où nécessité d'un ECBU et d'un antibiogramme traitement conventionnel en fonction des données de l'antibiogramme puis mesures préventives indispensables: règles hygiéno-diététiques antibioprophylaxie

Antibioprophylaxie des cystites récidivantes soit en prise continue = le soir au coucher soit discontinue (2 à 3 fois par semaine) molécules utilisées : cotrimixazole 80-400mg nitrofurantoïne 50 à 100 mg céfalexine 250 mg acide nalidixique 500mg acide pipémidique 200mg norfloxacine 200-400 mg

Femme enceinte Infections sur sonde Hommes, enfants CAS PARTICULIERS Femme enceinte Infections sur sonde Hommes, enfants

Femme enceinte Pas schéma dose unique Utilisation des antibiotiques autorisés (péni, céphalosporines, nitrofuranes si T2) Bactériurie asymptomatique à traiter avec schéma conventionnel Cystite (1,5 à 3,5%) : traitement conventionnel Pyélonéphrites (1 à 2%) privilégier les céphalosporines de 3ème génération

Infections urinaires sur sonde Pas de traitement en absence de symptômes Si signes d'infection déclarée traitement en fonction de la sensibilité des germes Germes isolés : E . coli, entérocoque, P. aeruginosa, Klebsiella sp, Enterobacter sp, Serratia sp, Candida sp…

Infections urinaires sur sonde antibiotiques utilisables : FQ ou cotrimoxazole C3G + aminosides Amoxicilline pour entérocoques, Antibiothérapie adaptée à Staphylococcus, Serratia, Pseudomonas, Acinetobacter Durée : femme <= 10 jours Homme >= 21 jours

Prévention des infections sur sondes Manipulation aseptique Diminuer le nombre et la durée des sondages urinaires Utilisation de sachet anti-reflux

Infections urinaires et Hommes Vérifier si atteinte primitive ou secondaire de la prostate Si atteinte prostatique associée, durée du traitement d’une prostatite Débuter un bilan urologique dès le premier épisode d’infection urinaire sans prostatite primitive UIV, scanner rénal, épreuves uro-dynamiques...