LE DESEQUILIBRE A NOS PORTES ? D FARGE, Hôpital Saint Louis, Service de Médecine Interne, INSERM U6997

L’HOPITAL PUBLIC : LE RETOUR A L’HOTEL DIEU L’HOPITAL PUBLIC : LE RETOUR A L’HOTEL DIEU ? D Farge, D Jourdain Meninger, Hermes 2004

Contexte Fin années 70: dégradation situation socio-économique Fin années 80: Afflux de patients sans couverture social (associations, urgences) 1988: Réouverture de l’hôpital aux plus démunis 1993 (circulaire Veil): consultations « précarité » 1998: loi d’orientation relative à la lutte contre les exclusions Permanences d’Accès aux soins de Santé (PASS) CMU 2000: CMU / AME rénovée 2004: modification AME (3 mois résidence) 16 MARS 2005: circulaire AME soins urgents

Précarité Pas une catégorie sociale particulière Absence d ’une ou plusieurs sécurités Logement Emploi Instruction/ diplômes Famille, lien social Couverture maladie Santé Suite d’évènements  fragilisation économique, sociale et familiale

Minima « sociaux »:2004/mois: (pour non travailleurs Caisse Alloc Fam) 1)Allocation supp de vieillesse: 1956 - 569 € 2) Allocation adulte handicapé: 1975 - 569 € 3) Allocation Parent Isolé: 1976 - 512 € + 170 € / enfant 4) Allocation d’insertion: 300 € (détenus libérés, demandeurs d’asile) 5) Allocation d’assurance veuvage: 1980- 2004 510 €

Revenus minimum (pour ceux en capacité de travailler) 2) Allocation spécifique de solidarité: 946 € (chômeurs de longue durée) 3) Revenu Minimum d’Insertion (RMI): 410 € (plus d’un million d’allocataires) 4) Salaire Minimum de Croissance (SMIC) 1228 € (juillet 2003) => 3, 3 M BENEFICIAIRES au 1/1 2003

Pauvreté en France Observatoire national de la pauvreté et de l'exclusion sociale, rapports 2002 et 2004 4,5 M personnes < seuil de pauvreté estimé à 580 €, soit environ 7% des ménages 1,6 M: sans douche ni toilettes 12,7% : familles monoparentales 500 000 personnes vivent en hôtel, meublé ou en sous-location En 2000, 1 individu sur 3 a renoncé à des soins, pour des raisons financières

Taux de mortalité annuel (pour 1000) selon la catégorie fiscale Rhode Island, 1865 NON- IMPOSABLES RAPPORT Imposables non-imposables AGES Tous âges 10,8 24,8 230 En dessous de 1 93,4 189,8 203 De 1 à 4 40,3 66,6 165 En dessous de 5 50,5 94 186 De 5 à 9 15,9 15,7 99 De10 à 19 3 8,2 273 De 20 à 29 6 11,8 197 De 30 à 39 4,5 15,5 344 De 40 à 49 1,4 14,5 1 036 De 50 à 59 8,6 25,1 292 De 60 à 69 15,1 39,5 262 De 70 et plus 32,9 138,5 421 Total 10,515 44,08 Nombre de décès 114 1,097

…PRECARITE : des processus Précarité limitée Fragili-sation Habitude Connaissance fine des situations de précarité  proposer un cadre général DES processus de précarisation. Ici articulations entre les différentes phases.  Vision classique que l’on a du parcours « SDF » = passage successif par les 4 phases décrites. Vision en réalité simpliste et faussée : * - Les « phases » décrites = davantage moments dans un processus (situations transitoires) que d’états rigides. Récits de vie montrent que les individus passent fréquemment d’un niveau de précarité à un autre (manière ascendante ou descendante).  En réalité ni d ’un parcours par étapes ni d ’une descente continue. * + ce n’est PAS un processus UNIQUE car trajectoires ind. varient selon 3 principales dimensions : 1) Elles sont individualisées : modes de réaction et de mobilisation, capacité à faire face aux difficultés s’inscrivent avant tout dans l’histoire globale des individus ; 2) Elles sont contextualisées. Ainsi le processus menant un père de famille à la rue foncièrement différent de celui d’un jeune sans papier qui, dès son arrivée en France, se retrouve au niveau des étapes de « compensation informelle ». Et enfin 3) elles sont différemment socialisées selon les individus : ressources mobilisables et effectivement mobilisées varient fortement selon les sources de vulnérabilité et le type de réseaux de solidarité (par exemple : différent femme avec enfants / sans papier / jeunes SDFs…) Sédentarisation

Logiques de recours aux soins : une typologie provisoire  3 grandes lrs détaillées en 5 groupes.  répartition des individus dans ces différents groupes ne saurait refléter la réalité. 1) La logique d ’adhésion aux soins médicaux : - propension forte à user des structures et des conseils médicaux en cas de problèmes. Dès que douleur ou symptôme, consultent sans différer et suivent scrupuleusement prescriptions médicales. - On peut néanmoins distinguer 2 groupes : le premier = pas de renovcement aux soins déclarés / le deuxième = renoncement malgré tout (surtout pbs bucco-dentaires ou ophtalmo) 2) Logique de résistance aux soins médicaux :  Rapports ambivalents à l ’égard du recours et du suivi médical. Si pbs santé, consultation médicale et observance prescriptions loin d ’être automatiques. - Deux sous-groupes peuvent être distingués : individus qui ont davantage tendance à différer ou à moduler le recours selon intensité, localisation de la douleur ou type de symptome (« difficultés à initier une démarche de soins » ou « logique de recours différé »). Néanmoins : suivent les prescriptions médicales. Second groupe (« diff à suivre presc. » ou « logique de recours ponctuel ») : si tendance à consulter en cas de troubles, font souvent peu état des conseils et traitements prescrits (mauvaise observance).  A noter qu ’ici on trouve un fort taux d ’automédication. 3) Logique de refus des soins médicaux : - recours minimaliste aux structures de soins. Consultations médicales et observance des prescriptions alors occasionnées = démarches extrêmement marginales, même lorsque douleurs peu tolérables ou état de santé préoccupant. Sources : Enquête Précalog, CREDES, 1999-2000

Enquête INED, Paris et petite couronne, 1998 Des jeunes peu diplômés Seulement 15 % des jeunes sans domicile sont encore en cours d’études, soit une proportion quatre fois moindre que parmi les autres jeunes résidant en Ile-de-France. Il s’agit pour les trois quarts de jeunes filles, souvent hébergées dans des foyers de longue durée qui permettent justement la poursuite ou la reprise de la scolarité. Plus de la moitié des jeunes sans domicile sont sortis du système scolaire sans diplôme ou avec seulement un certificat de fin de scolarité contre 10 % des jeunes du même âge résidant en Ile-de-France. Environ les trois quarts de ces jeunes ont achevé leur scolarité en France ; il ne s’agit donc pas de personnes venant de pays où le système scolaire serait très différent ou moins développé. L’échec scolaire a des conséquences négatives non seulement sur la capacité à trouver une emploi, mais aussi sur l’image de sois et sur l’insertion sociale. Cette dévalorisation de soi-même chez les jeunes ne fait « qu’aggraver l’angoisse des plus fragiles et endurcir ceux qui deviennent insensibles à la souffrance d’autrui et prêts à perpétuer la relation de force et de mépris ». Les processus d’auto-agressivité (tentatives de suicide, automutilation, culture de l’échec…) ou d’hétéro-agressivité (violence verbale ou physique, vandalisme, délinquance…) qui peuvent se mettre en place, traduisent une souffrance psychique et conduisent à des prises de risque dont les implications sont fortes en santé.

Vie et santé des jeunes sans domicile ou en situation précaire à Paris Enquête INED, Paris et petite couronne, 1998 L’hébergement la nuit précédant l’enquête L’hébergement la veille de l’enquête Une minorité de jeunes (7 %) dort dans l’espace public ou dans des situations très précaires comme les squats et les habitations de fortune (cabanes, voitures…). Une autre minorité (13 %) fait appel à ses propres moyens pour financer une chambre d’hôtel, ou est logée par la famille ou des amis. La majorité des jeunes est logée par des organismes d’aide divers, dans des centres ou foyers, des appartements, des chambres d’hôtel (40 % dans des hébergements de longue durée).

Aide médicale état Bénéficiaires: étrangers irréguliers et ressources < plafond (identique au seuil de la CMU) Dépôt de demande: organismes d’assurance maladie, centres communaux d’action sociale, services sanitaires et sociaux, associations agréées Paris: bureaux d’accueil de la SS (hôpitaux) Identité / adresse (hébergement, association) Ouverture: date de dépôt / rétroactivité Validité: 1 an; 170.000 bénéficiaires Paris, 93: soins à l ’hôpital et en ville Ailleurs:Soins en ville si résidence > 3 ans (sauf Paris et 93)

Couverture Maladie Universelle (CMU) Conditions d ’accès: Résidence en France stable et régulière (ininterrompue > 3 mois) Etrangers si situation régulière Affiliation gratuite au régime général si ressources < plafond 1,2 millions de bénéficiaires Ouverture de droit à la date du dépôt de la demande (peut être rétroactive) Affiliation par la CPAM du lieu de résidence Maintien des droits: 4 ans

CMU complémentaire Bénéficiaires: cf CMU de base et ressources < seuil (ex 550 euros pour une personne, 820 euros pour un couple) Ouverture de droit à la date de décision et non du dépôt de la demande (ne peut pas être rétroactive) 4,4 millions de bénéficiaires Nécessité d ’une domiciliation par un organisme agréé pour les SDF Maintien des droits: 1 an (renouvelable)

Aide médicale état Bénéficiaires: étrangers irréguliers et ressources < plafond (cf CMU) Demande: CPAM, associations agréées Paris: bureaux d’accueil de la CPAM (hôpitaux) 170.000 bénéficiaires Validité: 1 an Paris, 93: soins à l ’hôpital et en ville Ailleurs: soins en ville si résidence > 3 ans

Aide médicale état: modifications de l ’accès à partir du 2 janvier 2004 (loi de Finances rectificative JO du 31/12/03) Durée de résidence ininterrompue en France d ’au moins 3 mois Suppression de l ’admission immédiate à l ’AME Dispositif de prise en charge des soins urgents par une dotation versée par l ’Etat à la CNAM

Circulaire DHOS/DSS/DGAS n°141 du 16 mars 2005 Soins urgents des étrangers en situation irrégulière qui ne bénéficient pas de l’Aide Médicale Etat. Etrangers avec visa de tourisme exclus Prise en charge par l’Etat dans le cadre d’une enveloppe financière limitative. Notion de soins urgents= “ dont l ’absence mettrait en jeu le pronostic vital ou pourrait conduire à une altération grave et durable de l ’état de santé de la personne ou de l ’enfant à naître”

Accidents « graves » (2/2) Sources: Enquête Précalog, CREDES, 1999-2000

Consommation de tabac % dans la population Tabagie modérée = à 1 à 9 cigarettes par jour / tabagie moyenne = 10 à 19 cigarettes / la forte tabagie = 1 paquet et plus. Sources : Enquête Précalog, CREDES, 1999-2000 et Enquête Baromètre Santé 2000, CFES.

Rapport à l’alcool (CAGE) Le rapport à l’alcool ici évalué à partir d’un outil de détection médico-sociale simple (=score « CAGE » ou « DETA »). Sources : Enquête Précalog, CREDES, 1999-2000 et Enquête Baromètre Santé 2000, CFES.

DIABETE ET PRECARITE Maladie chronique et Précarité : Projet de vie et Précarité Diabète = Maladie chronique + Projet Risques à terme Conduites préventives (Ré)organisation de vie Contraintes alimentaires Contraintes thérapeutiques Suivi complexe Etat ou maladie ?

Précarité et Diabète: difficultés Droits sociaux Ressources Isolement Compréhension Langue Habitudes alimentaires Dépression Refus ALD - AME - CMU Achats Hypoglycémie Insuline Education Exclusions alimentaires Abandon de traitement Inobservance

Précarité et Diabète: Ressources Dépistage Diététique Médicaments Insuline Autosurveillance Hygiène Bilans Complications Consultation - Dispensaire Les prix, les techniques Rechercher la simplicité Expliquer Simplifier Soins de jour Grouper les examens Hospitaliser

Précarité et Diabète Il ne s ’agit pas à travers le diabète de supprimer l ’état de précarité le plus souvent subie, parfois voulue, mais d ’aménager la prise en charge de façon compatible avec les situations, les souhaits, les possibilités des patients.

REMERCIEMENTS Patients Consultation Verlaine, Hopital St louis Bouallouche, A Krivitsky, P Vexiau,