La mise en place d’ une filière gériatrique Effet structurant sur le territoire de santé Expérience du pôle gériatrie CHU Poitiers Dr Lussier –Pr Paccalin et coll, M. Bègue directeur– Pôle Gériatrie CHU de Poitiers SGOC La BAULE – Mai 2008

CONTEXTE DE POITIERS Nécessité d’une rénovation architecturale importante et contraignante dans le secteur des soins de longue durée Décision du CHU de participer à la phase expérimentale de la Nouvelle Gouvernance Hospitalière en 2004 Une filière déjà partiellement constituée en 2004

FONCTIONNEMENT DE LA FILIÈRE DE SOINS GÉRIATRIQUE Au 1/06/2004 Unité Gériatrie Aiguë (UGA) 37 lits Soins de suite et Réadaptation (SSR) 103 lits Hôpital de jour 10 places Consultations gériatriques oui Soins de longue durée (USLD) 303 lits + Réseau Gérontologique Ville-Hôpital de Poitiers Pour un bassin de population concernée de 16400 personnes de plus de 75ans en 2004

Réseau Gérontologique FILIERE GERIATRIQUE 2004 Réseau Gérontologique Ville-Hôpital Domicile : médecin traitant Etablissement d’hébergement : médecin coordonnateur . Poitiers et extension CAP 2388 dossiers suivis 287 demandes nouvelles 1,5 mois P S Y C H I A T R E Consultations Urgences 12 % 10 à 12 % . Bilan mémoire . 500 cs/1PH . Avis gériatrique . 1 sur 5 « orienté » gériatrie Hébergement : 80 % Lit porte : 1/3 Court séjour : 2/3 20 % 1,5 mois à 2 mois Centre Mémoire de Ressources et de Recherche CMRR Hôpital de jour Court séjour Médecine/Chirurgie Court séjour Médecine Gériatrique 70 % . Psychogériatrique 60 PA en suivi/sem 5 PA en bilan/sem . 46 % des demandes SSR satisfaites . Unité de Gériatrie Aiguë . Domicile : 42 % . DCD : 8 % Autres structures : 9 % 41 % Soins de Suite et de Réadaptation . 103 lits 16 % 14 % 46 % 16 % Soins de longue Durée (303 lits) Etablissements extérieurs Domicile + Soins et aides DCD

un accès adapté quelque soit l’état de la personne Une filière construite pour offrir au patient et à son médecin référent (neurologue libéral, généraliste, coordonnateur) un accès adapté quelque soit l’état de la personne (définition circulaire mars 2007)

La filière gériatrique a été conçue avec :  3 composantes  une double mission de réponse (proximité et recours de 2° niveau) . Intra-hospitalière Une filière psychogériatrique en parallèle . Extra hospitalière

1° temps – Aider le secteur ambulatoire Soutien aux urgences Répondre aux besoins des médecins référents Equipe mobile aux Urgences Augmentation lits de CS (37 à 43) Consultations mémoire et gériatriques (1200 réalises en 2007) Bilan en hôpital de jour (pluridisciplinaire) (passage de 10 à 15 places /file active 60/sem)

2° temps – Fluidifier la filière d’aval Accès programmé (n° tél unique) Equipe mobile Pathologie aigue Réadaptation soins palliatifs Unités de médecine gériatrique (40 lits) Soins de suite et de Réadaptation (121 lits)

3° temps – Organiser la filière Alzheimer: Le repérage Diagnostic Stade de début ou SCPD Consultations mémoire et gériatriques Bilan en hôpital de jour (pluridisciplinaire) 15 places ,file active 60/sem et/ou Equipe mobile aux Urgences

4° temps – organiser la filière psychogériatrique : le suivi Accès programmé (n° tél unique) Equipe mobile Pathologie aigue intercurrente Suivi Décompensation comportementale Soins de suite et de Réadaptation (8 lits « fléchés »/121 lits) Unités de médecine gériatrique (40 lits) Neurogériatrie et psychiatrie

5° temps – Proposer en aval des réponses institutionnelles Hébergement temporaire (5 places) Accueil de jour (12 places) Unités de soins de longue durée (USLD) redéfinies : - hospitalo- requérants (35  90) - psychogériatrique (24 lits  45) EHPAD 150 lits (changement d’opérateur) SCPD hospitalo-requérants Répit et/ou Institutionnalisation définitive

 Une filière n’a de sens que si l’amont et l’aval sont maîtrisés  conventionnement indispensable  filière fluide / équilibre structurel +++  2 maîtres mots : - accessibilité - continuité

MEDECIN TRAITANT/COORDONNATEUR D’EHPAD Programmé (n° d’appel unique) ou interlocuteur aux Urgences (équipe mobile) Accessibilité  Court séjour  SSR  Consultations  Hôpital de jour  USLD Continuité

AGIR AVEC LES INTERFACES La formalisation des liens AMONT AVAL Réseau gérontologique Ville-Hôpital (CAP) Niveau 3 (File active 600) Convention EHPAD (en cours avec 30 établissements)

LE CONVENTIONNEMENT AVEC LES EHPAD Réflexion nécessaire car le CHU a une double mission :  soins de proximité pour son bassin de population  expertise de 2° niveau sur le territoire de santé de la Vienne  choix de répondre en priorité aux problèmes des troubles psychocomportementaux

Prise en charge des pathologies neuro-dégénératives Plateau technique CM2R Equipe mobile en appui C.H.U. Poitiers 2ème niveau Consultation mémoire 1er niveau des établissements de santé conventionnés (Montmorillon, Loudun, Châtellerault, Lusignan) EHPAD/Réseaux/Médecins traitants du territoire de proximité des établissements de santé Novembre 2007

Etablissements ressources EQUIPE MOBILE EXTRA-HOSPITALIERE CHU DE POITIERS Pôle de Gériatrie OFFRE DE RECOURS consultation avancée vidéoconférence formation du personnel à la prise en charge psychiatrique et gériatrique CH Henri LABORIT Pôle intersectoriel Fédération de Géronto-Psychiatrie EQUIPE MOBILE EXTRA-HOSPITALIERE Complémentarité entre médecins et infirmières du secteur psychiatrique et de la filière gériatrique 1 Offre psychiatrique CENTRE MEMOIRE DE RESSOURCES ET DE RECHERCHE (CM2R) EXPERTISE Offre gériatrique OFFRE DE PROXIMITE ETABLISSEMENTS D’HEBERGEMENT (EHPAD) RESEAUX GERONTOLOGIQUES ET DE SANTE HOPITAUX LOCAUX ET GENERAUX DOMICILE

FILIERE GERIATRIQUE 2007 Domicile : médecin traitant EHPAD : médecin coordonnateur Réseau Gérontologique Ville-Hôpital Etablissement d’hébergement (EHPAD) Conventionnement . Consultation gériatrique avancée . Admission directe EXTENSION CAP File active 600 en 2007 Numéro d’appel unique Numéro d’appel unique Urgences Equipe mobile extra hospitalière Consultations . Equipe mobile gériatrique Avis/orientation . Médicalisation du réseau . Consultation avancée . Bilan mémoire . Spécialisées : chutes, plaies, Handicap sensoriels, nutrition Centre Mémoire de Ressources et de Recherche CMRR Hôpital de jour Court séjour Médecine/Chirurgie Court séjour Médecine Gériatrique P S Y C H I A T R E . Psychogériatrique . Somatique . Equipe mobile gériatrique Avis gériatrique Soins de Suite et de Réadaptation Psychogériatrie Hospitalo requérant Soins de longue Durée Etablissements extérieurs Domicile Réseaux DCD

Missions du CHU CMRR : Pr Gil, Pr Paccalin - Dr Boisgueheneuc, Dr Merlet-Chicoine, Dr Porcheron ENSEIGNEMENT DU maladie d’Alzheimer et maladies apparentées DIU Psychogériatrie Angers-Tours-Poitiers DU Ethique RECHERCHE Clinique PHRC national « Intérêt AA branchés » Participation protocole « ETNA » CPER : plate-forme régionale du vieillissement Fondamentale (EA 3808) Bourses LECMA, AIRMA Subventions France Alzheimer Industrielle (CIC, unité Inserm 802) Essais thérapeutiques / immunothérapie

 Filière hospitalière et CM2R  Recherche  Enseignement Conventions Patient/Réseau/ Médecin référent  Filière hospitalière et CM2R  Recherche  Enseignement Conventions EHPAD  Centres hospitaliers

LES DIFFICULTÉS T2A dans les services de spécialités provoquent des sorties inadéquates +++ Effet volume : rapport lits CS/SSR/USLD : une priorité Consultations : financement MIGAC insuffisants SSR spécifiques psycho avec quels moyens ? Place de l’ HAD ?

CONCLUSION Analyse des besoins du territoire de santé Bonne définition des missions de chaque secteur Travail coordonné ++ Communication +++ DIM efficace et tableaux de bord cohérents

PISTE DE TRAVAIL Quels sont les indicateurs d’une bonne filière ? (ni T2A, ni DMS ) Comment prendre en compte le vieillissement des patients âgées dans les services de médecine spécialisées ? Comment construire la mobilité des équipes et leur dimensionnement ?

TEXTES DE RÉFÉRENCE Circulaire DHOS mars 2002 relative à la filière gériatrique Un programme pour la gériatrie Rapport JPV avril 2006 Plan Solidarité Grand Age juin 2006 Circulaire DHOS mars 2007 relative à la prise en charge des troubles psychiatriques des personnes âgées