Cas concret d’un patient Co-infecté VIH / VHC Brigitte Canet, ide, Sce Dr I. Poizot-Martin, Marseille

Généralités Pendant longtemps on ne s’est préoccupé que du VIH, car le virus du sida était potentiellement mortel à court terme. Grâce aux progrès des traitements contre le vih, les personnes Co-infectées vivent plus longtemps mais, le VIH accélère la progression de l’hépatite C ; une hépatite C évolue vers une cirrhose en cinq à quinze ans chez une personne séropositive, contre une trentaine d’années chez les personnes non infectées Aujourd’hui les cirrhoses et les cancers du foie, dus aux hépatites, sont les premières causes de mortalité chez les personnes co-infectées.

Prevalence mondiale du VHC chez les patients infectés par le VIH France 26 % En 2004 Asia 26% United States 30% Europe 33-34 % Spain 50% Afrique 4 % ? Dr Cédric Arvieux – CHU de Rennes – Université de Rennes 1

Modes de contamination du VHC

Déterminer le degré d’atteinte du foie Fibrotest (rechercher les marqueurs de fibrose et d’inflammation) Fibroscan (mesurer l’élasticité du foie) Ponction Biopsie Hépatique Les lésions du VHC : la fibrose (destruction du parenchyme) et l’activité (lésions d‘inflammation) Degré d’activité A 0 : aucune activité A3 : activité sévère Degré de fibrose : F0 : pas de fibrose F4 : fibrose importante

La progression de la maladie hépatique (Evaluation de la gravité) Foie Normal Hépatite minime Dr Cédric Arvieux – CHU de Rennes – Université de Rennes 1 Hépatite sévère Cirrhose

Cas concret Mme C., 32 ans, en couple sans enfant, ex alcoolique, co-infectée VIH/VHC depuis 1995, est adressée en Education Thérapeutique pour la prise en charge de son traitement pour son hépatite chronique. Son VIH est bien contrôlé sous trithérapie (560 CD4, CV/VIH indétectable), Porteuse d’un génotype VHC 2 – F2. Elle est gérante de magasins , travaille beaucoup avec des horaires réguliers

Alcool et Foie L’alcool est toxique pour le foie : - il accélère l’évolution de l’hépatite - il diminue les chances de réussite du traitement L’abstinence d’alcool est recommandé pendant la durée du traitement

Mme C Elle est génotype 2, Fibrose F2 Intérêt de la dénomination du génotype : Le génotype est (entre autres) : un facteur prévisionnel important de réponse au traitement interféron Pegylé-Ribavirine : - les génotypes 2 et 3 sont dits "bons-répondeurs" - les génotypes 1 et 4 sont réputés " moins bons répondeurs "  conditionne la dose de Ribavirine Dans le contexte d’une co-infection VIH/VHC les recommandations de durée de traitement restent de 48 semaines au moins, quel que soit le génotype

Les différentes étapes Avant Jo Suivi de trt Post trt Jo Fin de trt

Avant J0 Suivi de trt Post trt J0 Fin Établir le diagnostic éducatif : Établir une relation de confiance Appréhender différents aspects de la vie et de la personnalité du patient (dimension familiale, professionnelle, biomédicale, et psychoaffective) Qui est-elle?, que fait-elle?, son vécu, ses habitudes de vie, son état général.. Connaître son trt, ses addictions (alcool, drogues…); ses difficultés sociales…. Evaluer ses connaissances (VIH/VHC)

Avant J0 Évaluer sa motivation à démarrer le trt L’aider à adhérer au traitement pour lui donner ses chances de réussite L’aider à la gestion des effets secondaires Lui permettre de compléter l’information médicale, S’assurer de sa compréhension au traitement (objectifs, organisation, suivi des conséquences sociales) Identifier une personne ressource ( soutien familial, amical) Lui permettre d’acquérir les techniques d’injection du traitement de l’hépatite C Lui faire rencontrer le(a) psychiatre pour évaluer son état psychique

Réajuster le diagnostic éducatif : Avant J0 Suivi de trt Fin Post trt JO Réajuster le diagnostic éducatif : Prendre le temps de répondre à ses questions, Réévaluer ses connaissances, Délivrer les documents d‘information, S’assurer de la bonne compréhension de l’ordonnance, Favoriser l’auto-injection, Rappeler les règles d’hygiène et d’asepsie, Insister sur le respect des RV.

Surveillance au cours du Traitement Avant Jo Suivi de trt Post trt Jo Fin Surveillance au cours du Traitement Elle nécessite le 1er mois de trt: Bilan biologique Cs médicale gastro-entérologue Cs infirmière Puis, une fois / mois : Cs médicale référent VIH Cs psychiatre ou psychologue

Cs Ide Accompagnement et soutien du patient par : Suivi de trt Cs Ide Accompagnement et soutien du patient par : La gestion des effets indésirables L’évaluation des acquis Rassurer Valoriser Encourager Disponibilité pour consultations supplémentaires et écoutes téléphoniques

Cs Ide

Le questionnement de Mme C Suivi de trt Le questionnement de Mme C 1) En quoi consiste le traitement? 2) Quelle sera la durée du traitement? 3) Pourrais-je avoir un bébé ? 4) Quels seront les principaux effets secondaires?

En quoi consiste le traitement ? L’interféron pégylé est employé dans le trt de l’hépatite C en association avec la Ribavirine. Il s’injecte en s/c 1 fois/semaine toujours le même jour et à la même heure: - Il agit contre le virus de l’hépatite c, - Il stimule les défenses immunitaires et peut réduire la fibrose au niveau du foie. La Ribavirine : gélules à avaler avec un intervalle de 12h. Ce médicament doit être pris au cours d’un repas ou juste après pour faciliter le passage dans le sang, sinon il arrivera en quantité insuffisante dans la circulation sanguine et son action sera réduite

En quoi consiste le traitement ? Bi-thérapie : - Interféron Pegylé, - Ribavirine Tri- thérapie +/- trt pour les gérer les effets secondaires

Quelle sera la durée du traitement? J0 Le trt est terminé C’est décidé je débute le trt S12 S72 CV indétectable Je continue le trt C’est sûr, je suis guéri(e)

Pourrais-je avoir un bébé? Grossesse/Vie sexuelle Le traitement de l’hépatite C est l’association d’interféron et de Ribavirine La Ribavirine est tératogène, elle peut entrainer des malformations chez le fœtus (malformations du crane, du palais, des yeux, des mâchoires et des membres). Les deux partenaires devront utiliser une contraception adéquate pendant le traitement et les 4 mois qui suivent l’arrêt. Un test de grossesse sera réalisé tous les mois durant la période de traitement et durant les 4 mois qui suivent l’arrêt.

QUELS SONT LES PRINCIPAUX EFFETS SECONDAIRES ?

Syndrome pseudo-grippal Dans les heures ou les jours qui suivent l’injection (2 à 3 jours), sensation de grippe : fièvre, maux de tête, frissons, douleurs musculaires.., ces signes diminuent avec le temps. Le médecin peut prescrire du paracétamol. CAT : Faire l’injection en fin de journée,( la plupart des symptômes se manifesteront pendant la nuit), boire beaucoup d’eau, prendre un bain.

Troubles psychologiques Le trt de l’hépatite C peut avoir des conséquences psychologiques : fatigue, agressivité, émotivité, irritabilité, mélancolie..Cette fatigue peut aboutir à une dépression. CAT: en parler rapidement à votre médecin pour qu’il vous propose une prise en charge adéquate et/ou vous mettre en relation avec un spécialiste.

La Fatigue C’est le symptôme le plus fréquent lors du traitement (93.3%) CAT : - faire des siestes, faire participer votre entourage, prise en charge d’une aide ménagère, - se reposer autant que possible, - se relaxer, - prévoir les injections en fonction des jours où vous pourrez vous reposer après les avoir reçues.

L’alimentation Nausées, vomissements ou perte d'appétit, peuvent entraîner une perte de poids Durant le trt il peut y avoir une modification du goût. CAT : Essayez de vous en tenir à des aliments qui font plaisir, et fractionnez l’alimentation par plusieurs petits repas (collations / grignotages); rencontrez la diététicienne qui saura vous donner des conseils d’hygiène alimentaire.

Autres E.S (1) Anomalies hématologiques : anémie (érythropoïétine), neutropénie (neupogen*) Perte de cheveux : Ce problème est le plus souvent temporaire et sans gravité. En attendant qu'il se règle de lui-même, évitez les produits capillaires chimiques (teintures, colorations) et la chaleur (séchoirs à cheveux et fers à friser) Symptôme cutané: prurit, rash cutanée, sécheresse cutanée : appliquez des crèmes hydratantes et buvez beaucoup d'eau

Autres E.S (2) Symptôme respiratoire : toux, dyspnée, pharyngite, sinusite Plaies dans la bouche : Limitez-vous à des aliments non irritants et non acides Confusion (« brouillard cérébral ») : Gardez votre esprit actif en faisant des casse-tête, en lisant ou en pratiquant d'autres activités qui stimulent l'esprit. Prenez aussi le temps de vous détendre et de vous reposer l'esprit.

Résultats des effets secondaires (dans notre unité) Oct.2010

Fin de trt Avant J0 Suivi de trt Post trt J0 Évaluation de l’efficacité du traitement : ARN VHC indétectable Réponse virologique : la baisse de la CV à S4 a une valeur positive de réponse (85%) baisse significative de la CV/VHC a S12 (>2 log) Durant son Trt Mme C . a bénéficié de 15 Cs médicales gastro-entérologue 15 Cs médicales référent VIH 12 Cs médicales spécialisées 17 Cs IDE, 5 Cs téléphonique A négativé sa CV/VHC à S11, a donc poursuivi son trt durant 48s à partir de cette date.

Avant J0 Suivi de trt Post trt Fin de trt J0 La guérison est obtenue avec le maintien de la disparition de la CV /VHC 6 mois après la fin du trt. Un nouveau dosage à 1 an et 2 ans après la fin du trt est à nouveau réalisé. Une nouvelle contamination après guérison est possible (population exposée aux risques).

Conclusion Les patients porteurs de l’hépatite C sont souvent ignorants de leur maladie et, se plaignent de devenir « malades » en cours de traitement. Les patients ayant déjà suivi un traitement sans accompagnement ont tendance à évoquer que la gestion des effets indésirables est + facile avec ce suivi Cette procédure de suivi a permis de renforcer la motivation, d’entendre et d’accompagner individuellement chaque patient pour améliorer sa qualité de vie et lui donner les meilleures chances de réussite. .

FIN