Module NATIONAL d’enseignement de radioprotection du des de RADIOLOGIE Collège des Enseignants en Radiologie de France Module NATIONAL d’enseignement de radioprotection du des de RADIOLOGIE Paris, 18 et 19 Janvier 2012

PROTECTION DES OPERATEURS EN RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE Professeur Michel NONENT CHU Brest / Université de Bretagne Occidentale

PLAN Rappel sur les doses réglementaires Estimation du risque : doses estimées, globale et par organes (mains, jambes, cristallin) Nature du risque : rayonnement primaire et rayonnement diffusé Optimisation des procédures pour diminuer l’irradiation à l’opérateur Protections collectives et individuelles Dosimétrie

Limites annuelles d’exposition Tissu ou organes exposés Travailleurs exposés Autres personnels ni A ni B susceptibles d’être exposés Catégorie A Catégorie B Organisme entier 20 mSv 6 mSv 1 mSv Mains Avant bras Pieds Chevilles 500 mSv 150 mSv - Peau (1 cm2) 50 mSv Cristallin 15 mSv

Comment déterminer le risque d’exposition ? Analyse de poste Mesures ponctuelles adaptées ou utilisation de dosimètres passifs Effectuer cette étude sur 3 mois d’observation Refaire une étude à distance (1 an) pour évaluer la performance des actions de formation en radioprotection Mesure de façon régulière de la dose reçue Zonage

Un travailleur de catégorie B peut exercer en zone contrôlée si l’exposition à son poste ne peut atteindre les 3/10 d’une des limites de dose

Dose estimée annuelle pour 100 procédures Clinical Radiology 2001; 56 : 99-106

Procédures éloignées : l’opérateur et les mains sont à distance du faisceau incident (artériographie, embolisation…) Procédures rapprochées : les mains sont proches du faisceau, parfois dans le faisceau direct ! (drainage biliaire, pyélostomie…)

Organe Equivalent de dose moyen par PR (mSv) Nbre max de PR autorisées par an Equivalent de dose moyen par PE (mSv) Nbre max de PE autorisées par an Main gauche 37,1 13 1,2 420 Main droite 24,0 21 1,4 357 Cristallin 3,2 46 0,3 652 Thyroïde 7,3 68 1677

Rayonnement diffusé : énergie moyenne plus faible et protection par tabliers plombés très efficace : exposition divisée par 70 à 100 pour un tablier 0.35 mm eq Pb. Ph MENECHAL, JFR 2009

Rayonnement diffusé Dans le cas des RX, la quantité de rayonnement rétrodiffusé n’est pas négligeable et est la source principale d’irradiation des opérateurs.

position du tube

Radioprotection du personnel Importance de la géométrie Etre sensibilisé à la position du corps par rapport au faisceau de RX Faisceau horizontal : opérateur et équipe doivent se tenir du côté de l’ampli (I.I.) Faisceau vertical : l’ampli doit être au-dessus de la table I.I. I.I. “I.I” is the “image intensifier” also known as the image receptor. It is not intuitive that one should stand on the side of the “I.I” – one might feel that they are in the “firing line” of the x-ray tube which is pointing at them from across the table. However, an operator will get more dose from direct backscatter from the patient (which is highest on the same side as the x-ray tube). Image Gently, Step Lightly: Practice of ALARA in Pediatric Interventional Radiology John M Racadio, MD1 Bairbre Connolly, MB2 1 Cincinnati Children’s Hospital Medical Center 2 The Hospital for Sick Children, Toronto

Orientation du tube et position du personnel Il est préférable que le tube tire du bas vers le haut, le rayonnement diffusé sera plus important vers le bas (protection des membres inférieurs par une bavette plombée) et plus faible au niveau de la tête.

Il est préférable de se trouver face au tube plutôt que du côté du tube. Le rayonnement primaire est arrêté par le patient et par l’ampli de brillance ou le capteur digital. Le rayonnement diffusé (vers l’avant) produit à l’entrée du patient est arrêté par le patient

Utilisation du tube à l’horizontale (ou oblique) Opérateur face au tube Opérateur côté tube Mauvais Bon RETENIR : REGARDER LE TUBE +++

position Des ecrans

Exposition maximale en profil, tube côté opérateur

Avec lunettes ou vitres protectrices

Exposition du cristallin Retenir que : L’angulation, l’utilisation d’un biplan, la distance, une procédure complexe sont des facteurs d’augmentation de la dose au cristallin. La dose est multipliée en moyenne par 2 à 3.5 (maximal jusqu’à 7) La collimation, l’utilisation d’un écran, de lunettes sont des facteurs de diminution de la dose, qui peut être divisée de moitié ou des 3/4 (collimation) et par 33 en moyenne avec un écran ou des lunettes

Position des écrans de visualisation Mauvaise pour le cristallin Meilleure pour le cristallin

position De l’OPERATEUR

Augmenter, si possible, la distance entre le patient et vous Le débit de dose est inversement proportionnel au carré de la distance. Multiplier la distance par 3 = diviser le débit de dose par 9

position DeS AIDES ET AUTRES PERSONNELS EN SALLE

pas d’écran mobile de protection, utilisez l’opérateur comme écran. Si vous êtes obligés de rester à proximité de l’opérateur et que vous n’avez pas d’écran mobile de protection, utilisez l’opérateur comme écran. AIDE

Taille du champ

La taille du champ a également une influence sur la dose à l’opérateur (et au patient) Collimatez dès que vous le pouvez.

Energie du rayonnement

Augmenter l’énergie du rayonnement en utilisant des hautes tensions et des filtrations additionnelles. Pour une même dose au récepteur, plus le faisceau est pénétrant moins la dose au patient est élevée  le diffusé est réduit (effet Compton inversement proportionnel à l’énergie du faisceau)

LES MOYENS DE PROTECTION

LES MOYENS DE PROTECTION collective

Radioprotection du personnel- Paravents Jupe plombée Paravent plafonnier Dispositifs mobiles Rideau plombé Top right image shows lead table skirt, which should be positioned between the operator and the x-ray source to decrease scatter to lower trunk and legs of operator. Far left image shows a typical mobile lead shield, which can often be positioned between the patient and support staff such as the anesthesiologist. Bottom middle and right images show a typical hanging lead shield, which can be covered with a sterile drape. Image Gently, Step Lightly: Practice of ALARA in Pediatric Interventional Radiology John M Racadio, MD1 Bairbre Connolly, MB2 1 Cincinnati Children’s Hospital Medical Center 2 The Hospital for Sick Children, Toronto

Les écrans et les paravents de protection contribuent à diminuer la dose reçue par les parties du corps non-protégées par le tablier et le cache-thyroïde.

Protection des membres inférieurs BAS VOLETS

Cardiovasc Intervent Radiol 2007;30:1206-1209 La protection plombée divise par environ 2,8 la dose moyenne aux membres inférieurs Doses reçues sur 1 mois

LES MOYENS DE PROTECTION INDIVIDUELLE

Radioprotection du personnel Tablier de plomb de taille correcte (genoux) Verres plombés (avec protections latérales) Cache-thyroïde Gants plombés discutés -anesthésiste, opérateur- Ideally leaded aprons should extend to at least the level of the knees. Many leaded glasses have protective lead shielding laterally as well (middle bottom image). Bottom right image shows thin leaded gloves which can be used if hands need to be very near to the beam and exposed to scatter, as with this anesthetist holding a mask

Règles pour choisir son tablier Tablier de 0,35 mm d’équivalent plomb minimum Pour les personnes se trouvant à moins de 1 m du patient, utilisez des tabliers offrant une protection de 0,5 mm de plomb en face avant

Epaisseur éq. plomb Transmission RX diffusé Tension tube   70 kV 80 kV 90 kV 100 kV 125 kV 140 kV 0.25 mm 1,7% 4,5% 8% 13% 17% 19% 0.35 mm 0,9% 2% 4% 6% 9% 0.50 mm 0,3% 1% 3% 5% Si tension = 90 kV, la dose en-dessous d’un tablier de 0,35 mm sera égale à 4% de la dose au-dessus du tablier  dose divisée par 25

Prendre soin des tabliers

Protection des yeux Lunettes plombées souvent inconfortables 0,25 mm, non correctrices ou adaptées à la vue (coût élevé) non protectrices pour une partie du rayonnement diffusé Ne protègent pas (ou peu) des projections de sang Visières de radioprotection écran facial 0,1 mm (atténuation 80 %) permettent un port de lunettes protègent du rayonnement diffusé protègent des projections de sang Source : Dr. Jean-Luc MARANDE Service de santé au travail AP-HP

Cache-thyroïde Demi-gant de protection Gants chirurgicaux à base de caoutchouc plombé : ne sont pas recommandés par ASN-ISRN-INRS-DGT. Efficacité discutée (voir étude faite à Clermont)

DOSIMETRIE

DOSIMETRIE Dosimétrie passive thoracique (sous le tablier) Dosimétrie active (opérationnelle) ± dosimétrie extrémités (TLD) Catégorie A : DP mensuelle + DO ± bague TLD Catégorie B : DP trimestrielle ± DO si travail en zone contrôlée

DOSIMETRIE OPERATIONNELLE : dosimètre électronique Appareil sensible à la nature du R.I. auquel la personne est exposée Donne une information en temps réel, en dose intégrée et, le cas échéant en débit de dose, accessible directement par l’opérateur (affichage et/ou alarme). Le seuil de mesure du débit doit être au plus de 0,5 µSv/h. Il ne peut être utilisé que par des personnes habilitées (borne avec code d’accès). Porté sur la poitrine, sous un éventuel vêtement radio- protecteur, pendant le temps de travail en zone contrôlée.

DP (seuil 50 µSv) DO (seuil 0,5 µSv/h) Bague TLD (seuil 1µSv)

JEU DES ERREURS

Jeu des erreurs n°1 MARTIR

Jeu des erreurs n°2 MARTIR

Jeu des erreurs n°3 MARTIR

Jeu des erreurs n°4 Compter le nombre d’erreurs

Jeu des erreurs n°4 5 erreurs Pas de lunettes ni de cache thyroîde Ne doit pas rester près de la source Pas de cache thyroide Tablier trop petit

Jeu des erreurs n°5 Compter le nombre d’erreurs

Jeu des erreurs n°5 3 erreurs Protection inutile Sur une incidence de profil, le tube doit être face à l’opérateur Protection individuelle manipulateurs

Jeu des erreurs n°6 Quelle est l’erreur?

Jeu des erreurs n°6 L’erreur Trop grande distance entre l’amplificateur et le patient Position correcte de l’amplificateur. L’opératrice a monté la table.

ET AU BLOC Opératoire ? …..ÇA CRAINT !

Ph MENECHAL, JFR 2009

Ph MENECHAL, JFR 2009

Ph MENECHAL, JFR 2009

CONCLUSION (1) Ne surestimez pas le risque mais ne le négligez pas Diminuer l’exposition au patient (tout en respectant le principe ALARA) c’est également se protéger Placez correctement le couple tube- détecteur et les écrans Utilisez correctement les moyens de protection individuelle et collective

CONCLUSION (2) Protégez les aides Portez vos dosimètres et respectez le suivi médical (médecine du travail) Faites appel au PCR et au PSRM pour améliorer votre pratique Et pratiquez la radiologie interventionnelle en étant bien formé pour diminuer la durée des gestes