Approche Pharmaco-Clinique des troubles bipolaires Klein Rémy, CHU Casselardit 20/06/08

Plan de la présentation Rappels épidémiologiques Données de la littérature Référentiels disponibles Principes généraux de la prise en charge Épisodes maniaques, hypomaniaques ou mixtes Épisodes dépressifs Prophylaxie Perspectives d’avenir

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Épidémiologie Prévalence: 1-2 % Retentissement: Mortalité: risque suicidaire multiplié par 15 Morbidité: 2/3 avec comorbidité sur axe I Altération qualité de vie (aigu/intercritique) Chronicité: 75% rechute à 5 ans La suicidalité, de même que la sévérité des épisodes dépressifs, semble plus importante pour les patients avec des troubles bipolaires II. Le fonctionnement global semble également plus altéré

Points « chauds » Fréquence des polythérapies (APC) Nombreuses prescriptions hors AMM Utilisation des antidépresseurs Place des psychothérapies ? 80 % ont des APC

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Place des référentiels AVANTAGES Permet actualisation des pratiques Médecine basée sur les preuves « appliquée » Pertinence clinique sur population d’étude INCONVENIENTS Existence du patient « moyen » ? Disparité géographique Pertinence en terme de santé publique ?

Principaux référentiels Références Année American Psychiatric Association* 2002 British Association for Psychopharmacology 2003 World Journal of Biological Psychiatry* Expert Guideline Consensus Serie 2004 Texas Medical Algorythm Project (TMAP)* 2005 NICE* 2006 Canadian Guideline (CANMAT) 2007 * : accès gratuit

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Principes de prise en charge Bio-psycho-sociale, place centrale psychotrope Réseau coordonné (qui fait quoi? quand?) Relation médecin-malade: approche collaborative Aide au repérage des symptômes Information sur trouble et tt. (ES, hygiène de vie) Directives anticipées Soutien par tiers (groupes d’entraide, famille) Prise en charge comorbidité Prise en compte dimension somatique parallèle à évolution schizophrénie Information sur maladie: sévérité, récidive, nostalgie manie… Et la fonction de

Conduite à tenir initiale Facteurs déclencheurs AMG (thyroide…) ? Toxique ? Médicament ? Non observance ? Présence d’un traitement antérieur? OUI => optimisation +/- ajout NON => initiation Optimisation surtout utilisable dans les hypomanies, ajouts prescrits sur du court terme (6 mois)

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Moyens thérapeutiques Médicaments: Li, VLP, APA Mesures psychosociales Diminution des stimulations Activités apaisantes routinières Éviter décisions importantes ECT (formes sévères ou résistantes) Efficacité 2* PBO

Organisation des soins PSYCHOTHERAPIE MEDICAMENTS

Initiation psychotrope dans épisode maniaque 1ère intention Altern. 2ème intention (semaine 2-4) TIMA -Monothérapie Li, VLP, ARP, RSP -Association 2 classes -CBZ -OLZ 1)Rep. partielle => ajout d’un tt. de 1ère intention 2)Pas de rép. => Substitution par tt de 1ère intention NICE -Li si non sévère -VLP si homme -RSP, OLZ -Li si sévère -VLP si femme CANMAT Li, VLP, ARP, RSP, OLZ

Situations cliniques particulières Nature de l’épisode Épisode mixte: préférer VLP et APA Agitation importante: BZD forte puissance Résistance au deux premières lignes Changement de bithérapie Puis…sortie de la médecine basée sur les preuves (oxcarbazepine, clozapine, trithérapie..)

Points clefs Consensus fort 3 traitements clefs : Li, VLP et APA Forte utilisation des potentialisations

Analyse des référentiels Cohérence ? Bon degré de cohérence externe Tendances ? Perte place centrale Li Montée des APA Zones d’ombre ? Agitation sévère et APC Hypomanies Virages dépressifs

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Moyens thérapeutiques Médicaments Antidépresseurs La,Li, (quetiapine) ECT Psychothérapies: Thérapies Cognitives/ Comportementales Thérapies Interpersonnelles Efficacite 2 à 3 fois placebo

Organisation des soins Intensité dépressive - + Psychothérapies Psychotropes ECT

Initiation psychotrope dans épisode dépressif 1ère intention 2ème intention 3ème intention TIMA -La seul (TBP II) -La + TR (TBP I) OLZ + FLX Li + La NICE TR + ISRS (stable) ou TR + La (instable) Associer ψθ Augmenter ISRS Changer ISRS Ajout Li ou OLZ CANMAT -Li -La -TR + ISRS -Remplacement ou ajout La / Li -Ajout ISRS Instable = hypomanie récente, cycleur rapide

Antidépresseurs Éviter imipraminiques (et venlafaxine ?) Toujours associer à un thymorégulateur Prescription courte (3 à 6 mois) si possible Arrêt progressif (1 mois) -La prescription au long cours d’antidépresseurs associés à un thymorégulateur est encore mal évaluée: certains retrouvent une diminution globale des récidives (y compris maniaques), mais chez des patients stables depuis 2 mois (cf NICE) -Chez les patients avec un trouble bipolaire II, les switch sous AD de nouvelle génération sont moins sévères

Points clefs Priorisation TR « antidépresseurs » si intensité modérée (La++, Li ) ISRS sinon (règles de prescription strictes) Penser aux psychothérapies en association

Analyse des référentiels Cohérence ? Cohérence externe faible Peu d’études de bonne qualité Tendances ? Montée des APA et anticonvulsivants (La) Zones d’ombre ? Risque virage

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Moyens thérapeutiques Médicaments : Li, VLP, APA, La, (CBZ) Mesures psychothérapiques Psychoéducation (+++) Thérapie interpersonnelle de Régulation des Rythmes Sociaux (+) Thérapies cognitives et comportementales (+) Accessibilité ? RRR 0, 6 : pas énorme!!

Organisation des soins Médicament: place centrale Potentialisation du médicament par psychothérapies +++ Réduction des rechutes (jusqu’à 40 % à un an), surtout pour psychoéducation Amélioration qualité de vie Association systématiquement recommandée

Quand introduire prophylaxie ? TBP I: 1er ou 2ème épisode selon ATCD familiaux Sévérité épisode TBP II: selon retentissement fonctionnel Durée: 2-5 ans minimum… Arrêt du traitement en 1 mois au moins 1er ou 2 ème: nice 2-5 ans minimum : 2 ans si bon pronostic, 5 ans si facteurs de risque associés Attention aux arrêt du Li

Critères de choix Préférence du patient/tolérance Profils d’action Action antimaniaque prédominante: APA Action mixte: Li, VLP Action antidépressive prédominante: La Profil du patient (age, sexe, comorbidités…) -CBZ semble moins bien toléré que le lithium, mais également moins efficace, surtout chez les patients avec des antécédents de manie euphorique. Par contre semble miuex marcher chez les bipolaires II et épisodes mixtes - Les APC, notamment sous forme retard, semblent plus efficaces que le Li pour manie, mais plus dépressogènes

Cycleurs rapides TBPI: association de TR (Li + VLP) TBP II: la World consensus: utilisation du VLP en première intention chez cycleurs rapides !! Li décrit comme peu efficace Potentialisation est la règle (Li +VLP marche mieux que Li, CBZ + Li marche mieux que Li)

Analyse des référentiels Cohérence ? Bon degré de cohérence externe Tendances ? Élargissement indications APA Zones d’ombre ? Associations de TR Durée des études

Conclusions Prise en charge médicamenteuse et psychosociale complémentaires Utilisation Li, VLP, APA en 1ère intention dans manie et prophylaxie La ou ISRS + TR en première intention dans EDM Polythérapies souvent nécessaires

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Perspectives Utilisation de nouveaux anticomitiaux dans les épisodes dépressifs (topiramate…) Élargissement de l’utilisation des antipsychotiques En prophylaxie (ARP, QTP) Pour les épisodes dépressifs (QTP)