DOSSIER PATIENT Présentation du référentiel ANAES « Dossier du patient : réglementation et recommandations - Service Évaluation des Pratiques - Juin 2003 » Etienne BILLOT - Inspecteur DRASS La Réunion - novembre 2004

Dossier Patient Définitions Contenu Communication/accès Conservation Responsabilité

DEFINITIONS

Une obligation réglementaire Art. R 1112-2 du CSP : Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé Un contenu réglementaire minimal Des recommandations additionnelles de l ’ANAES (synthèse de diverses contributions) Une recommandation d ’auto-évaluation par l ’établissement au titre de l ’accréditation Une recommandation d’élaboration interne d’un guide de gestion et d’utilisation du Dossier Patient

Dossier Unifié Recommandation ANAES « Une politique vise à favoriser le regroupement des informations détenues pour chaque patient dans l’établissement » Accès pour les professionnels de santé aux informations nécessaires dans le processus de soins dossier minimum commun ou dossier unique? informations requises ? niveaux d ’accès ? responsabilités définies sur la tenue du dossier? classement des pièces du dossier ?

Fonctions du Dossier Patient ... Disponibilité des informations nécessaires au diagnostic, et aux soins préventifs et thérapeutiques Traçabilité des soins Continuité des soins Communication et coordination des acteurs du soins

… Fonctions du Dossier Patient Outil d ’information du patient Consentement éclairé du patient Analyse bénéfice/risque Évaluation de la qualité des soins Enseignement et recherche Support à l’occasion de l ’engagement de la responsabilité juridique

CONTENU

Dossier Patient Unifié (ANAES) Distinction du dossier médical (CSP) du dossier patient (ANAES) Données socio-administratives Dossier médical (R 1112-2 CSP) Éléments ou dossiers infirmiers Éléments ou dossiers des autres professionnels para-médicaux Éléments ou dossiers des autres professionnels

Données socio-démographiques (extraction du dossier administratif) Identification exacte, complète (sf. Sous X) Couverture sociale Autorisations : opération d ’un patient mineur, refus de prélèvement d ’organe et d ’autopsie, décharge de sortie, constat de fugue Identité de la personne de confiance (L 1111-6) Pièces médico-administratives de l ’HO-HDT

Données relatives aux soins Identification des données (identité du patient, identité du professionnel de santé) Datage voire horodatage des pièces (à l ’instar des prescriptions) Identification du rattachement des pièces à l ’épisode de soins

Typologie des données de soins Données réglementaires (R 1112-2) informations relatives aux consultations externes, à l ’accueil aux urgences, aux admissions, au séjour informations établies en fin de séjour informations recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers Données conseillées par l ’ANAES

Données liées au séjour ... Lettre d’orientation du médecin (consultation ou admission) Motifs d’hospitalisation Antécédents et facteurs de risques Conclusions de l'évaluation clinique initiale Type de prise en charge prévu et prescriptions effectuées à l'entrée Nature des soins dispensés, prescriptions établies et exécution Information sur la prise en charge : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, imagerie

… Données liées au séjour Informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l'article L. 1111-4 (consentement aux soins) Dossier d ’anesthésie, compte rendu opératoire et d ’accouchement, actes transfusionnels Consentement écrit, si exigence réglementaire Dossier de soins infirmiers ou informations relatives aux soins infirmiers Correspondance entre professionnels de santé

Données liées à la sortie Compte rendu d ’hospitalisation et lettre rédigée à la sortie Prescriptions de sortie et double d’ordonnance de sortie Modalités de sortie (domicile, autres établissement) Fiche de liaison infirmière

Données Tiers Non-communicables au patient Recommandations d ’un classement à part et identifiable (sous-chemise, code couleur…) pour extraction en cas de communication du dossier

Données additionnelles (ANAES) Copie des certificats médicaux PV d ’autopsie Document de traçabilité des soins et de vigilances (hémovigilance, biovigilance, nosocomiovigilance, pharmacovigilance) Réflexion bénéfice/risque avant tout geste invasif fiche spécifique de choix du patient sur communication/accès aux informations de santé Bordereau d ’enregistrement des pièces Compte rendu systématique de consultation et d ’hospitalisation (ou synthèse périodique en cas d ’hospitalisation itérative) Liste, signée par le patient, des documents du dossier remis à la sortie (résultats d ’examen biologiques, clichés radiologiques …) Causes et circonstances du décès en cours d ’hospitalisation, copie du certificat de dossier

Dossier de soins infirmier Obligation réglementaire : « L ’infirmier est chargé de la conception, de l ’utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers » (Décret d’acte 2002-194 du 11/02/02) Éléments au regard de la compétence infirmière : besoins de la personne diagnostic infirmier et observations infirmières objectifs de soins et actions appropriées actes et comptes rendus d ’actes suivi de la prévention/traitement de la douleur évaluation transmissions infirmières et fiches de liaison Consignations des observations et actions des AS

Autres dossiers de soins para-médicaux Absence d ’obligations réglementaires spécifiques aux autres professionnels de santé Rattachement à la règle commune du dossier médical (R 1112-2) (cf. supra) Existence de recommandations ANAES : masso-kinésithérapie, ergothérapie, pédicurie- podologie

Éléments d’autres professionnels Absence d ’obligations réglementaires spécifiques aux autres professionnels (psychologue, assistant social …) Recommandation ANAES : Intégration au Dossier Patient des informations recueillies au sein d’une équipe médicale, ou si utilité pour la prise en charge du patient Inscription, a minima, des contacts avec ces professionnels

Informatisation du Dossier « L ’écrit sur support électronique a la même force probante que l ’écrit sur support papier » (Art. 1316-3 Code Civil) Signature électronique (Décret n°2001-272 du 30 mars 2001) Spécificité du support électronique: obligation de déclaration CNIL information du patient sur le régime des éléments recueillies (obligatoire/facultatif, destinataire, droit d ’accès et de rectification) droit d ’opposition, pour des raisons légitimes droit de contestation et de rectification droit à la sécurité de l ’information (confidentialité, traçabilité, disponibilité)

COMMUNICATION/ACCES

Couverture du Dossier Patient par le secret professionnel Protection des informations dévoilées à l ’occasion des soins Obligation renforcée par les textes régissant chaque profession soignante Infraction pénale de la rupture du secret professionnel Caractère général et absolu du secret professionnel : la mort du patient n’interrompt pas l ’obligation

Aménagements du secret professionnel Possibilité d’échanges entre professionnels de santé intervenant dans la prise en charge et la continuité des soins (sf. refus du patient) Limitation du partage de l ’information à ce qui est nécessaire à l ’exercice par le professionnel de sa mission Inopposabilité au juge d ’instruction agissant sur commission rogatoire, et au procureur de la république en enquête de flagrance Inopposabilité au patient et ayant droit

Droit du patient à la communication du dossier Loi du 4 mars 2002 et décret d ’application (cf. CSP) Droit d’accès absolu au patient Droit d ’accès sous conditions à son représentant légal, aux ayants droit Régime particulier dans le cas d ’une HO ou HDT (présence d ’un médecin, compétence de la Commission Départementale des Hospitalisations Psychiatriques)

Recommandations ANAES Mise en place d ’une procédure de vérification de l ’identité et des droits du demandeur Conservation au dossier de la trace de la consultation (identité, date, pièces fournies) Procédure d ’anonymisation en cas d’usage pour recherche et étude Copie en cas de saisine de l’original par la justice

CONSERVATION DU DOSSIER PATIENT

Objectifs de l ’archivage Objectif de santé : Traçabilité des soins en vue de leur continuité Objectif médico-légal : support de la preuve en cas d ’action en justice Objectif médico-économique : matériel de recherche et d ’étude

Règles d’archivage Conservation par l ’établissement du dossier médical (Décret n°43-891 du 17 avril 1943 hôpitaux et hospices publics) Organisation des archives hospitalières (Arrêté du 11 mars 1968) : Service central d ’archive sous la responsabilité du Président de CME (ou médecin désigné par celle-ci) et du Directeur Conservation au siège de l ’établissement avec versement centennal aux archives départementales ou communales Prescriptions techniques de stockage

Délai de conservation Délai réglementaire de conservation : de 5 ans à indéfiniment selon les pièces, 70 ans pour les dossiers médicaux de pédiatrie, de neurologie, de stomatologie, et de maladie chronique Indéfiniment pour les dossiers médicaux d’affections héréditaires ou à effet sur la descendance 20 ans pour les autres dossiers médicaux Destruction du dossier à échéance : accord du médecin responsable et du directeur, visa des archives départementales Inscription au livret d ’accueil : conditions d ’accès aux informations de santé, durée et modalités de conservation

Recommandation ANAES Tri du Dossier Patient par le praticien traitant, à la fin du séjour Conservation du dossier patient jusqu’à 10 ans après le décès du patient (distinction difficile des pièces, prescription de l’action en réparation)

RESPONSABILITE

Tenue ou conservation défectueuse du dossier médical engagement de la responsabilité juridique de l ’établissement ou du praticien, si dommage pour la santé du patient Manquement à l’obligation de tenue du dossier médical faute professionnelle engageant une sanction disciplinaire Dossier médical éléments de preuve en cas de mise en cause de la qualité des soins. Pièce ou dossier manquant dans le cadre d’une procédure contentieuse renversement de la charge de la preuve