Pourquoi surveiller? Que redouter? biothérapies Pourquoi surveiller? Que redouter?

Biothérapies : la forêt

Les biothérapies courantes

Histoires de malades …… Mme G 47 ans Rh pso sous biothérapie depuis mai 2012 brutalement en aout se sent essoufflée et fatiguée ,pas de fièvre quelques douleurs abdominales mais continue à travailler contrôle biologique prévu: L 16900 PN 15548 VS 23 PCR 112 appel à la vue de la biol : a décidé d’aller consulter mais rien d’urgent ! scanner abdo : abcès du foie et pleurésie réactionnelle hospit : ponction strepto + citrobacter et Ecoli 3 sem AB IV puis relai par oflocet 2 sem contrôle: echo/scanner/colo/gastro aucune porte d’entrée retrouvée septembre L 5600 PN 1680 PCR 5 M. D 40 ans SA sous biothérapie depuis mai 2006 3 épisodes de « gastro entérite » en 1 mois ; pas d’examen malgré 3 cs biol : L 8600 62% PN ( habituellement 5900 39%) VS 44 PCR 35 écho abdo en urgence : vésicule multilithiasique sans signe de cholécystite scanner abdo : vésicule gangréneuse hospit CHU : n’y croit pas car pas de signes cliniques CRO : grosses lésions infectieuses sur la vésicule

Histoires de malades…… M. K 51 ans Rh pso sous biothérapie depuis janv 2011 + diabète et BPCO fin janvier : poussée de pso paradoxal avec kératodermie palmo-plantaire mars 2011: 4 épisodes de gastro-entérite sans fièvre , copro : clostridium difficile résistant au flagyl altération état général hospit et mise sous vancomycine ; apres 2j L 12900 CRP 195 défense FIG scanner abdo : abcès du sigmoïde sur sigmoïdite AB IV tienam genta flagyl 4j + tard : rectorragies bloc: colectomie gauche avec colostomie de décharge abcès du sigmoïde perforé et péritonite généralisée 10 j plus tard : fièvre scanner abdo : multiples abcès profonds en FIG ttt médical et surveillance scanner amélioration progressive juillet 2011 : infarctus fait différer rétablissement de continuité fevrier 2012 : éradication du clostridium

Histoires de malades….. Mme P 71 ans PR sous biothérapie depuis 5 ans opérée en mars 2012 : réalignement avant pied G avec broches hallux contrôle avril 2013 : ras sept 2013 : soin de pédicurie traumatique 2j + tard : augmentation de volume et de chaleur de l’hallux + rougeur remplaçant MT : colchimax pas d’amélioration MT : pyostacine biol : aucun décalage VS CRP NFS pendant toute l’évolution 0 fievre écho : ténosynovite inflammatoire rx pas d’ostéite bactério stérile mais après 3 sem AB persistance écoulement 2 mois Pyostacine poursuivie 2 mois évolution lentement satisfaisante contrôle echo correct et rx absence d’ostéite à 4 mois la présence de matériel aggravait encore les risques Attention : polymorphisme des infections parfois inhabituelles peu de signes locaux souvent , peu de signes généraux sévérité potentielle avec mise en jeu du pronostic vital rôle des comorbidités

BIOTHERAPIE ET INFECTION ARRET DE LA BIOTHERAPIE En cas de signes généraux infectieux (frissons fièvre élevée ,état de choc) Hospitalisation en urgence en précisant la nature du ttt

Biothérapies et infections La plupart des études montre une augmentation du risque infectieux (surtout si les doses utilisées sont supérieures à celles recommandées): 5 à 6% P/A et 2,5% de forme grave Il n’y a pas de différence entre les diverses molécules pour ce qui est de la fréquence des infections ni de leur type sauf pour le tocilizumab qui entraine plus fréquemment des diverticulites avec perforation (CI patient à risque ou colectomie préventive) Infections respiratoires basses , cutanées et sous cutanées urinaires, articulaires, septicémiques nécessitant même en l’absence de signes de gravité , des prélèvements à visée bactériologique, avant toute antibiothérapie, qui sera ciblée selon l’origine présumée Imposant une hospitalisation en l’absence d’amélioration après 48 h

Biothérapies et infections Les infections opportunistes pulmonaires : chlamydiae, mycoplasme, légionnelle ; y penser si pneumopathie intersticielle sur RP Les infections virales à forme grave : herpès extensif zona sévère , varicelle La tuberculose: le dépistage obligatoire avant mise sous ttt a permis d’en diminuer l’incidence et les conséquences mortelles (formes atypiques extra-pulmonaires) Réveil d’hépatite virale posant de gros pb thérapeutiques charge virale à contrôler régulièrement (mabthera) L’infection est une préoccupation constante

Histoire de malades…. M. V 58 ans spondylarthrite sévère totalement ankylosé sous Humira depuis 2 ans , DID , cardiopathie HTA signale l’apparition de plaques urticariennes intermittentes bas du dos placards cutanés visage et cou vus aux urgences : pyostacine évolution capricieuse non franchement rythmée par les inj malgré tout : changement de biothérapie et passage à l’enbrel qq semaines plus tard : éruption cutanée fébrile diffuse inflammatoire nécessitant une hospitalisation en dermato et une corticothérapie hte dose biopsie : vascularite allergique régression sous corticothérapie prolongée et CI définitive aux anti –TNF mis sous Stélara (anticorps monoclonal anti IL 12 et IL 23)

Biothérapie et peau La peau se manifeste assez régulièrement chez les patients sous biothérapies : Réaction au point d’injection: début de ttt , pour les formes sous-cutanées Dermatoses paradoxales : dermatose survenant précocement lors de l’administration d’un ttt qui les guérit habituellement psoriasiforme des plis ou pustuleuse palmo-plantaire Vascularites: les biothérapies font partie de l’arsenal thérapeutique utilisé dans les vascularites systémiques mais des poussées de vascularite ont été décrites chez des patients sous biothérapie pour une autre pathologie auto immune , débutant de façon anodine mais pouvant prendre des formes dramatiques comme le purpura nécrotique

Réaction au site d’injection

Psoriasis pustuleux palmo-plantaire sous biothérapie

Vascularite démarrant simplement comme une réaction urticarienne

Purpura nécrotique sous biothérapie

Cas clinique Mme B: 56 ans ,blonde teint clair PR sous biothérapie depuis 1 an ,parfaitement équilibrée découvre un bouton qui ne disparaît pas sur son bras Quelle est votre attitude? ce n’est rien je vous donne une pommade corticoïde Je vais le brûler à l’azote Cela mérite une biopsie S’il s’agit d’un carcinome basocellulaire que fait-on de la biothérapie? S’il s’agit d’un carcinome épidermoïde que fait-on de la biothérapie?

Carcinome baso cellulaire

Peau et biothérapie Attitude rassurante des dermatologues vis à vis des carcinomes baso-cellulaires : Pas d’arrêt du méthotrexate sauf en cas de thrombopénie Arrêt temporaire de la biothérapie : le temps de l’exérèse et de la cicatrisation et de la confirmation histologique du type de carcinome et de l’exérèse en zone saine Pour le carcinome épidermoïde : arrêt pendant 5 ans Pour le mélanome : contre indication définitive La peau doit être contrôlée par une visite annuelle chez le dermatologue surtout en cas de phénotype à risque

Cas clinique

Q4: biothérapie et conception chez l’homme

Q4 :biothérapie et conception chez l’homme réponses

Biothérapie et conception chez l’homme

Et chez la femme ?

QCM: réponse Les biothérapies sont contre indiquées au cours d’une grossesse

Et en cas de grossesse ?

Biothérapie et chirurgie Chirurgie en urgence: arrêt de la biothérapie antibioprophylaxie (à discuter selon le risque) surveillance post-op rigoureuse reprise du ttt (cicatrisation obtenue et absence d’infection) Chirurgie programmée: prévenir le chirurgien et l’anesthésiste arrêter la biothérapie ( > 2 sem ,4 à 5 ½ vies) selon le risque septique du geste et les co- morbidités du patient selon la qualité du contrôle de la maladie (poussée post-op) reprise du ttt (cicatrisation complète et si absence d’infection)

Biothérapie : cherchez l’infection

Biothérapies : vaccinez Vaccination anti-pneumococcique : Prévenar 13 et 2 mois plus tard Pneumo 23 rappel Pneumo 23 /ans ensuite Mise à jour régulière : tétanos polio inj Vaccination antigrippale systématique Fièvre jaune : discuter de l’opportunité du voyage

Biothérapie: surveillez la peau

Malade sous biothérapie = Bombe à retardement