Sébastien Maire Résident 2, MU5 Respectons-nous la littérature dans notre choix d’aiguille lors d ’une PL? Sébastien Maire Résident 2, MU5

PLAN Complications; Historique et Céphalée post-ponction; Facteurs de risques; Projet de qualité de l’acte; Résultats et analyse; Recommandations; Questions.

Complications Céphalées post-ponction; Herniations; Neuropathies (dont NC); Lombalgies; Infections; Saignements; Autres: syncope, arrêt, …

Bref Historique (1) 1898: August Bier: 1917: Dana: 1919: MacRobert: 1re description de la céphalée post-ponction; 1917: Dana: Céphalées post-PL + fréquentes chez jeunes adultes et femmes; 1919: MacRobert: Céphalées post-PL reliées à procédure;

Bref Historique (2) 1926: Greene: Moins perte LCR chez cadavres avec #22 versus #19 standard …

Céphalée post-ponction (1) Complication la + fréquente de la PL; Étiologie: ????  pression LCR 2re fuite LCR post PL; Étirement réseau nociceptif/ libération médiateurs (ex.: substance P); VD veineuse;

Céphalée post-ponction (2) Dans 48h chez 80% (immédiat ad 14 j.); Dure < 5 jours chez 80% (ad 1 an); Frontale, occipitale, généralisée ou pulsatile;

Céphalée post-ponction (3) Lorsque debout (cesse ou  si couché); Pire avec mouvements de tête, toux, efforts, … Quasi toujours bilatérale.

Facteurs de risque: (1)démographie Femme; Âge (13-60 ans, mais surtout 18-30 ans) IMC bas; Céphalées chroniques préalables; Céphalée post-ponction antérieurement.

Facteurs de risque: (2) aiguille Large diamètre; Type aiguille: biseau coupant vs atraumatique; Orientation perpendiculaire du biseau; Non réinsertion du stylet; Multiples tentatives.

Types aiguilles Quincke: Whitacre: Sprotte:

(A) Incidence selon taille aiguille Plus diamètre aiguille petit et moins grande l’incidence de céphalée; # 16-19: 70%; # 20-22: 20-40%; # 24-27: 5-12%. Dieterich M, Perkin GD: «Postlumbar puncture headache syndrome» Neurological Disorders: course and treatment. San Diego, Academic Press, 1996, pp 59-63.

(B) Incidence selon biseau Réduction de 50% ou plus avec biseau parallèle (plutôt que perpendiculaire) aux fibres durales; Lybeckber & al. In Anesth Analg, 1990. Mihic, D.N. Reg Anesth, 1985. Noris & al. In Anesthesiology, 1989. Tarkkili & al. In Reg Anesth, 1989.

(C) Incidence selon stylet Strupp and Brandt (NEJM, 1997): 600 patients; Sprotte # 21; 16% sans réinsertion stylet; 5% avec réinsertion stylet.

Qualité de l’acte: Question « Lors d’une ponction lombaire, chez les 13 à 60 ans, suivons-nous les recommandations de la littérature pour nous guider dans la taille d’aiguille choisie? »

Qualité acte: Grille Sexe; âge; céphalées préalables; taille aiguille; type aiguille; nombre essais; (retour pour céphalée type post-PL ?)

Qualité acte: résultats CHUL (1) 49 patients: 37 ♀ et 12 ♂; âge: 13-25 ans: 21 26-37 ans: 12 38-49 ans: 11 50-60 ans: 5 type aiguille: «?» pour 49 dossiers.

Qualité acte: résultats CHUL (2) taille aiguille: ? : 26 # 20: 2 # 22: 21 Histoire de céphalées préalables: ?: 1 + : 9 (post-PL franche: 5) - : 39

Qualité acte: résultats CHUL (3) nombre essais: ? : 40 1: 3 2: 3 3: 1 > 3: 2

Qualité acte: résultats HEJ (1) 63 patients: 30 ♀ et 33 ♂; âge: 13-25 ans: 12 26-37 ans: 21 38-49 ans: 18 50-60 ans: 12 type aiguille: «?» 62 dossiers (Whitacre: 1)

Qualité acte: résultats HEJ (2) taille aiguille: ? : 30 # 20: 1 # 22: 23 # 25: 9 Hx céphalées préalables: + : 18 (post-PL franche: 8) - : 44 ? : 1

Qualité acte: résultats HEJ (3) nombre essais: ? : 47 (dont 4 avec # 25) 1: 6 (dont 3 avec # 25) 2: 7 (dont 2 avec #25) 3: 2 5: 1

Aiguilles disponibles HEJ: Whitacre: # 25 Quincke: # 22, # 20 et # 18 CHUL: Whitacre: # 25 (nn), # 20, # 19 Quincke: # 22, # 20

Discussion (1) Beaucoup éléments inconnus p/r dossiers: type aiguille: mais sous-entendu selon aiguilles disponibles dans les milieux; nombre essais clairement indiqué: est-ce que non mentionné = réussi du 1er coup ?; taille aiguille: «?» pour 26/49 CHUL et 30/63 HEJ.

Discussion (2) Peu utilisateurs # 25 chez patients < 60 ans (pour 9 de HEJ: # essais semblable qu’avec autres aiguilles); Céphalée post-PL existe: 8 HEJ (12.7%) et 5 CHUL (10.2%) – données non probantes - Phénomène sûrement sous-rapporté;

Conclusion Chez patients de 13 à 60 ans, des aiguilles atraumatiques # 25 seraient souhaitables; Objections à # 25 ?: Plus long … moins morbide; Moins maniable … # essais équivalents; Patients + à risque céphalée post-PL (18-30)  les plus à risque arthrose ...

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