ACCES VASCULAIRES EN ANESTHESIE - REANIMATION Jérôme QUESNEZ Infirmier Anesthésiste Centre Oscar Lambret - LILLE

INTRODUCTION Les abords vasculaires comportent les abords veineux et artériels. Pour chacun d’entre eux il existe plusieurs sites et différents matériels, l’un et l’autre dépendant de la pathologie du patient, du but du geste et des contraintes techniques.

LES ABORDS VEINEUX CENTRAUX ET PERIPHERIQUES

SITES D’ABORD VEINEUX On distingue les abords centraux (ceux qui permettent l’introduction d’un cathéter dont l’extrémité se situe dans une grosse veine intra-thoracique, de préférence la veine cave supérieure) les abords périphériques.

ABORDS PERIPHERIQUES Ils ont en commun une facilité d’accès, donc un risque iatrogène réduit. Mais en général leur utilisation est limitée : par la « durée de vie » de la veine qui se thrombose assez rapidement par l’absence de possibilité de mesure de la pression veineuse centrale, par l’impossibilité d’administrer par ces voies des solutés hypertoniques, très acides ou alcalins ou des catécholamines concentrées. Les plus souvent utilisées sont les suivantes (figure 1) : les veines du dos de la main les veines de l’avant-bras la veine saphène interne à la malléole : risque de thrombose ++ chez le petit enfant, on peut utiliser en plus les veines épicrâniennes

Figure 1. Voies veineuse périphériques les plus employées

ABORDS CENTRAUX Ces accès vasculaires peuvent être utilisés pour accéder aux veines intra-thoraciques ou rester en position extra-thoracique.

Abords cervico-thoraciques Comme dans certaines de ces veines la pression peut être infra-atmosphérique, le risque d’embolie gazeuse est présent. Un positionnement particulier du patient est nécessaire (tête basse) lors de la ponction (figure 2). Figure 2. Position de Trendelenbourg pour abord veineux jugulaire interne

Abords cervico-thoraciques (2) Veine jugulaire interne Elle est ponctionnée au niveau de la région latéro-cervicale (Figure 3). Elle permet aisément (surtout à droite) de positionner le cathéter dans le thorax. Le risque principal est la ponction de la carotide avec hématome cervical compressif. Figure 3 : Repères anatomiques principaux de la veine jugulaire interne

Abords cervico-thoraciques (3) Veine jugulaire externe Elle est ponctionnée sous le contrôle de la vue quand elle croise le muscle sternocléïdomastoïdien (Figure 4). La ponction est en général facile, mais le passage dans la sous-clavière est souvent difficile du fait d’une angulation. Lorsque l’extrémité du cathéter reste en périphérie, le débit de perfusion est très influencé par la position du patient. Figure 4 : Trajet schématique des veines cervicales

Abords cervico-thoraciques (4) Veine sous-clavière Elle est ponctionnée en dessous ou au-dessus de la clavicule (Figure 5). C’est une voie en principe facile qui permet, surtout à gauche, une progression facile vers la veine cave supérieure. Les risques sont à la ponction du dôme pleural (pneumothorax) ou de l’artère homonyme. Figure 5 : Principaux rapports de la veine sous-clavière

Abords brachiaux Veine basilique Veine céphalique Veine axillaire Cette veine chemine dans la région antéro- interne du bras. Elle est en général facilement visible après une pose d’un garrot, et facile à ponctionner. La progression du cathéter est aisée jusqu’au niveau du confluent avec la veine axillaire. Veine céphalique Elle chemine dans la région antéro-externe du bras. Elle est en général plus facile à ponctionner que la basilique, mais le passage dans la sous-clavière est souvent difficile du fait de l’angulation de son trajet. Veine axillaire Cette veine peut être ponctionnée d’ordre au niveau du creux axillaire. L’abord n’est pas toujours aisé. Les risques sont d’ordre septique. On peut pallier ceci en tunnellisant le cathéter.

Voies veineuses d’exception Veine fémorale La ponction s’effectue à un travers de doigt en dedans de l’artère homonyme et à un travers de doigt en dessous de l’arcade crurale. Cette veine n’est utilisée que dans les situations d’urgence car la ponction est aisée et un fort débit peut être infusé, mais les risques septiques et thrombotiques sont importants. Voie intra-osseuse Elle a été proposée comme voie d’urgence lorsque aucune autre veine n’est accessible. On peut ainsi perfuser dans le sternum la tête de la clavicule, l’aile iliaque et le tibia. Le risque septique est majeur.

MATERIEL DE L’ABORD VASCULAIRE

Cathéters courts Il s’agit en général de canules en téflon ou en PVC. L’aiguille se trouve dans la lumière du cathéter (Figure 6). Lorsqu’un reflux de sang se produit, l’aiguille est retirée et la canule en plastique enfoncée. Figure 6 : Principes de la pose d’un cathéter court

Cathéters longs Ces dispositifs sont utilisés surtout pour les abords centraux. Plusieurs techniques sont possibles. La plus ancienne consiste à ponctionner la veine avec un gros trocard puis à introduire le cathéter à travers ce trocard (figure 7). Figure 7 : Introduction du cathéter à travers un trocard

Cathéters longs (2) La tendance actuelle est à privilégier les techniques où la ponction initiale utilise des aiguilles de faible diamètre. Après ponction de la veine, on introduit dans l’aiguille un mandrin souple (en général un guide spiralé en acier), l’aiguille est alors retirée et le cathéter glissé sur le mandrin (Figure 8). Lorsque les cathéters sont très gros, avant de les introduire, on glisse sur le mandrin un dilatateur qui va faciliter le passage de la peau et des tissus sous-cutanés. Figure 8 : Introduction du cathéter sur un mandrin (Technique de Seldinger) avec ou sans dilatateur de veine.

LES CATHETERS EUX MÊMES Les cathéters eux-même ont le plus souvent à une seule lumière. On utilise aussi des cathéters multilumière soit pour administer des solutés non miscibles soit lorsque la vitesse d’infusion d’un des solutés est capitale et ne doit pas être modifiée, par exemple lors de l’association de catécholamines et d’une alimentation parentérale (Figure 10). Figure 10 : Schéma d’un cathéter à trois lumières

PERFUSIONS VEINEUSES AU LONG COURS Pour des perfusions au long cours, il est parfois nécessaire d’implanter en sous-cutané un dispositif (chambre) qui est connecté à une voie centrale (Figure 11). Des aiguilles particulières sont nécessaires pour éviter de détériorer trop rapidement la membrane en silicone Figure 11 : Chambre sous-cutanée pour infusion au long cours

LES ABORDS ARTERIELS

INTRODUCTION Le cathétérisme artériel peut être réalisé pour une surveillance continue de la pression artérielle ou lorsque des prélèvements artériels répétés sont nécessaires, de manière à éviter des ponctions itératives. Les risques principaux sont la thrombose avec éventuelle ischémie d’aval, l’embolie gazeuse et l’injection artérielle accidentelle.

SITES D’ABORD ARTERIEL Artère radiale C’est celle utilisée en premier car elle est facile d’accès et il existe en règle peu de risques ischémiques du fait de la présence de la suppléance par l’artère ulnaire. Sa ponction doit être précédée d’un test d’Allen qui vérifie la perméabilité de l’arcade palmaire : on serre le poing, on comprime avec deux doigts les artères radiale et ulnaire, on relâche la pression sur l’artère ulnaire. Si la suppléance est suffisante, la main doit avoir repris une couleur normale en moins de cinq secondes (Figure 12). Figure 12 : Réalisation d’un test d’Allen. Les deux artères sont comprimées et la main est exsanguinée avant de relâcher la compression de l’artère ulnaire

Artère radiale La canulation se fait de manière plus aisée en plaçant la main en hyperextension. L’artère est alors bloquée dans la gouttière et ne peut être repoussée par l’aiguille. Compte tenu de l’orientation du vaisseau, la ponction ne doit pas se faire perpendiculairement mais tangentiellement au vaisseau (Figure 13). Figure 13 : Position de la main pour faciliter le cathéterisme de l’artère radiale

Artère fémorale Il s’agit d’un abord aisé car le vaisseau a un grand calibre. Les risques de thrombose sont faibles, mais le risque septique limite cet abord.

Artère pédieuse Cette artère est intéressante car les risques d’ischémie sont faibles. La mesure de la pression artérielle y est parfois faussée par des phénomènes de résonance ou de sténose.

MATERIEL D’ABORD ARTERIEL On utilise de façon quasi exclusive des dispositifs de faible diamètre, mis en place avec le système de Seldinger. Un système de rinçage continu par SSI exclusivement (en général hépariné), est utilisé pour éviter l’obstruction du cathéter.